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影像表现 大多数非创伤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由动脉瘤破裂引起的。但在大约15%的SAH患者中，CT血管成像（CT angiography，CTA）无法确定出血原因，因此评估SAH的出血类型十分重要。 在CTA阴性的SAH患者中，有一类被称为非动脉瘤性中脑周围蛛网膜下腔出血（non-aneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage，NAPH）（图1），其诊断标准如下。 ●蛛网膜下腔出血在中脑周围池内，并位于中脑前方。 ●出血可能扩散至大脑纵裂池前部的后缘，但不会完全填满纵裂池。 ●出血可能扩散至大脑外侧裂池的内缘，但不会到达外缘（图2）。 ●脑室内可能出现短小液平，但无大量出血。 ●脑实质无出血。 SAH其他类型的出血表现与NAPH—致。脑桥前方出血常被称为“脑干前出血”，被认为是NAPH变异之一。另外，四叠体池出血也属于变异。 重点 NAPH患者预后良好，临床处理也较为保守。患者通常能够痊愈，无血管痉挛和脑积水并发症。其再出血风险与普通人群无差异。因此，识别此类出血对风险评级十分重要。 识别NAPH对指导下一步影像学检查也非常重要。一项CT研究纳入了93例NAPH阳性但CTA阴性的患者，发现所有患者的数字化减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）均为阴性。因此，作者认为对符合NAPH诊断标准但CTA无法确定出血原因的患者，无需再行DSA检查。当CTA阴性时，对其他非创伤性SAH（包括弥漫性SAH和局限于周围脑沟的SAH）需要进一步行DSA检查。 一项研究发现，NAPH的CT征象具有较高的观察者内和观察者间一致性。因此，在诊断NAPH之前，应严格确定出血表现是否高度符合NAPH诊断标准。  临床相关知识 NAPH约占非创伤性SAH的5%。与动脉瘤出血相比，NAPH患者通常更年轻，较少合并高血压。 鉴别诊断 与CTA阴性的非创伤性SAH鉴别的疾病包括隐匿性血管异常，例如动脉瘤或血管畸形，特别是当SAH的出血表现不符合NAPH诊断标准时。为进一步确诊，对这些患者需行DSA检查。 教学要点 识别NAPH对判断预后和指导进一步影像学检查非常重要。已确诊NAPH的患者可能无需DSA检查。
图1 42岁女性，急性头痛。A.轴位平扫CT显示出血位于中脑前方并填充脚间池。少量出血沿左侧环池漫延至四叠体池左侧份（白箭）。B.CTA容积再现重组图像上，右侧小脑上动脉起始处见一小漏斗状膨突（白箭），这是正常变异，并非动脉瘤。CTA显示其余动脉均为阴性。C.后循环正位DSA证实了CTA的结果。这是一种典型的NAPH
图2 48岁女性，急性头痛。A.轴位平扫CT显示SAH位于中脑周围脑池，但更多的出血位于外侧裂池并向外扩散。该患者需进一步行CTA检查。由于该例SAH的表现不符合NAPH诊断标准，即使CTA显示正常，也需要行DSA检查。B.基底动脉冠状位最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）图像显示基底动脉末端小动脉瘤（白箭），系责任动脉瘤 |
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