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摘要：动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)每年发生率为6至9人/每10万人，死亡率为35%，致使许多人残疾，通常与认知功能障碍有关。近年来，临床决策的完善和更敏感的计算机断层扫描(CT)使SAH的诊断更容易，但医生必须保持高度的警惕。这些患者的管理是基于有限数量的随机临床试验(RCTs)。通过血管内栓塞或神经外科手术夹闭，早期修复破裂的动脉瘤是很重要的。在适合两种治疗的情况下，栓塞优于手术夹闭。动脉瘤修复可防止再出血，这是出血后早期脑损伤结局中最重要预后因素，体现在患者的神经状况和迟发性脑缺血(DCI)。观察性研究表明，当患者在专门的神经重症监护病房与临床间或多学科临床组进行管理时，治疗结果更好。临床管理的目的是尽量减少早期脑损伤、脑水肿、脑积水、颅内压升高(ICP)和医源性并发症。管理的重点是预防、检测和治疗DCI。尼莫地平是大多数国家唯一被批准用于SAH的药物治疗方法，因为没有其他干预措施显示出有效性。事实上，大部分SAH的管理都来自于对其他患者群体的研究。因此，需要进一步研究并发症，包括DCI和其他并发症，以优化这一脆弱患者群体的预后。 关键词：蛛网膜下腔出血、患者功能结果、并发症、神经重症监护室、迟发性脑缺血、血管痉挛 引言/流行病学 在超过80%的病例中，自发性蛛网膜下腔出血(SAH)是由于动脉瘤破裂，其余的出血是脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（约三分之二）或各种其他原因（其余三分之一）。SAH占所有中风的2-7%，在发达国家，尽管发病率正在下降，每年每10万人中仍有9人患病。由于一些未知原因，日本和芬兰的发病率较高。患者的平均年龄从1973年的52岁增加到2002年的62岁，女性占患者的三分之二，与男性相比平均患病年龄较大。SAH的危险因素包括固定的以及可改变的。已知的固有因素包括性别为女性、日本或芬兰国籍，可能还有非洲裔美国人或西班牙裔种族。此外，遗传标记物可能是SAH的危险因素，多个基因与动脉瘤形成相关，包括白细胞介素-6(IL-6)基因的G572C多态性。同样，Ehlers-Danlos综合征4型被认为是一个不可改变的危险因素，因为血管病变如动脉瘤可以发展，尽管这些患者的大多数血管病变不是动脉瘤。可改变的危险因素包括高血压、吸烟、酗酒、和可能的拟交感神经药物使用（即可卡因）。高血压被证实在SAH的发生发展过程中发挥着主要作用。事实上，多达四分之一的SAH患者伴有高血压，收缩压基线升高10mmHg，或舒张压升高5mmHg，会使SAH的风险增加20%。同样，SAH和吸烟之间也有很强的关联；一项荟萃分析发现，在研究人群中，吸烟流行率每下降1.0%，年龄和性别调整后的发病率就下降2.4%。一种解释表明，最近吸烟流行率的平行下降是SAH发病率下降的一个促成因素。诊断 临床，计算机断层扫描（CT），和腰椎穿刺 SAH可表现为，从孤立的突然严重头痛到死亡，许多患者表现为意识水平的改变。然而，在神经系统完整的突发性头痛患者中，只有6%为SAH，在其他研究中，约1%实际上患有SAH，这提出了一个重要的诊断难题：谁应该接受进一步放射学检查。然而，突发性局灶性神经功能缺损，或不明原因的意识改变的患者应接受颅骨计算机断层扫描(CT)扫描而无对比剂显影。在神经系统完整的人群中，CT扫描可以诊断SAH，尽管SAH决策规则可以指导突发性头痛患者的影像学决策，但其中一种决策规则对检测SAH的特异性只有14%(95% CI13-16%)，尽管敏感性为100%。考虑到SAH的严重程度和漏诊的后果，这是可以理解的；然而，它的缺乏特异性，支持了临床判断对神经系统完整的突发性头痛患者进行CT扫描的重要性。如果最初的CT检查模棱两可，腰椎穿刺通常是下一个诊断步骤。1).脑脊液（脑脊液）红或黄色是SAH的症状，但穿刺创伤可能会混淆诊断，因为血液可能只是由于腰椎穿刺而与脑脊液混合。一些研究表明，如果在头痛发作后6小时内进行第三代或更高级别的CT扫描，并由合格的放射科医生诊断为正常，则不需要进行腰椎穿刺。然而，另一种方法是继续进行CT或磁共振血管造影(CTA，MRA)或常规的MR成像(MRI)。一些人甚至主张对初始CT和腰椎穿刺无异常的患者进行CTA治疗。这两种方法将在大约10%的病例中发现异常，包括头痛的其他原因（颅内静脉血栓形成、可逆性脑血管收缩综合征等），或其他偶然发现，这些在突发头痛的鉴别诊断中需要考虑。影像学结果 蛛网膜下腔和脑池的高密度是SAH的特征。虽然在CT上准确测量SAH的体积和位置具有挑战性，但Takemae和同事可能是第一个将血肿的大小和位置与随后的血管痉挛和神经功能缺损相关联的人。随后根据蛛网膜下腔血量和CT扫描是否存在脑内出血（ICH）或脑室出血(IVH)对47例SAH患者进行分组，并与发生血管痉挛的可能性相关（表1）。最近，改良的Fisher量表在近1400名SAH患者的样本中显示出，可以更准确地预测血管痉挛。
临床研究人员也探索了CT血管造影在检测导致SAH的血管病变中的效用。许多医生使用数字减影血管造影(DSA)，它提供三维旋转视图，在非对比CT上确认SAH后定位病变。如果动脉瘤复杂（大、血栓化、钙化或多个动脉瘤），如果将用于治疗血管内修复，DSA特别有用。然而，DSA本身也存在风险，包括高达14%的神经功能缺陷。因此，CTA已被探索为一种替代的成像方式。CTA也可能揭示SAH的另一个原因，或证明动脉瘤可以通过手术夹住。如果在CTA上发现了动脉瘤，那么许多神经外科医生，包括本综述的资深作者，通常可以在有需要的情况下继续进行手术夹闭，而不需要DSA。2011年的一项荟萃分析包括50项针对急性SAH的CTA研究，报告了检测颅内动脉瘤的综合敏感性为98%(95% CI97-99%)， 特异为100% (95%CI 97-100%) 。建议对发现动脉瘤但未确定病因的患者，在几天至几周后重复某种形式的血管造影。不能检测到动脉瘤的高质量CTA，被认为足以排除非动脉瘤性内脑周围SAH患者，尽管许多医生仍在进行DSA检查。在这些病例中，与动脉瘤性CT SAH模式的患者相比，无需重复血管成像。在SAH发生时很少考虑磁共振成像，尽管对SAH检测的敏感性与CT相当。这是因为更多的患者由于处于激动状态、插管或使用与MRI不兼容的设备而不符合条件。然而，MRI可以为理解SAH的临床后遗症，包括急性期的脑损伤提供数据。一项小型回顾性队列研究发现，高评分患者在DWI和FLAIR上病变体积明显增加，因此10ml体积增加与Hunt-Hess量表增加1分的可能性，分别增加一倍和34%。最后，在一项对大鼠脑损伤的研究中，MRI上较厚的SAH，无论有无IVH，均与T2成像上较大的病变体积、心室体积增加和神经功能下降相关。MR血管造影(MRA)也被探索作为DSA评估血管狭窄的替代方法。2000年发表的一项研究发现，这些模式在评估大脑前动脉和中动脉口径方面显著一致，但对颈内动脉只有中度一致。随后对 flight MRA和DSA测量的动脉直径进行比较发现，这两种模式在严重血管痉挛图像中相关性最好。但总体而言，大约三分之一的MRA发现的结果与DSA相似，而近45%的MRA高估了血管狭窄。需要对MRA进行进一步的研究，特别是随着技术的改进和产生更详细的诊断信息。虽然MRA具有与MRI相同的可行性局限性，但它也降低了动脉瘤检测和手术计划的敏感性和特异性。在一项对200多名非创伤性SAH患者的研究中，MRA和DSA测量动脉腔的准确性相似，但动脉瘤颈宽度的测量不准确性影响了MRA三维建模。治疗 进行复苏及确定伤情 对于SAH患者，医院患者数量与预后之间有很强的相关性。在控制混杂因素的情况下，SAH患者在治疗许多患者的中心、有专门的神经血管团队和神经重症监护或类似的单位，或在教学中心有更好的结果。复苏的一个重要原则是防止缺氧。然而，有新的证据表明，高氧具有潜在的有害影响，包括血管收缩、心输出量减少、迟发性脑缺血(DCI)加重和功能结局不良的风险增加。关于高氧影响的数据主要以系统性疾病患者为样本，因此衍生的阈值对SAH患者的适用性尚不清楚，需要进一步的研究来确定SAH人群中的这些阈值。减少动脉瘤修复前再出血的风险，被认为需要在一定范围内进行血压监测和控制。血压目标取决于患者年龄、已有高血压、入院血压、心功能和颅内压。指南普遍认为，只有极端的血压波动才需要治疗，但由于缺乏针对这一主题的随机对照试验，推荐的阈值会有所不同。尼莫地平应立即使用，这通常有助于控制血压。低血压也是危险的，因为它可能会降低脑灌注压，特别是当颅内压升高时。杜尔弗勒等人研究了低血压(收缩压<90mmHg)、高血糖和缺氧对421例aSAH患者预后的影响。发生低血压的患者不良预后风险是未发生的患者的三倍以上。放置外脑室引流管(EVD)可作为紧急处理，并可挽救急性脑水肿患者的生命。急诊手术的另一种常见指征是占位性脑出血患者，通常继发于大脑中动脉瘤破裂。目前已经提出了许多分级量表，用于评估SAH患者的神经系统和临床状况。共同数据元素(CDE)建议建议使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)和世界神经外科医生联合会(WFNS)分级系统（表1）。这些系统对于评估患者的预后、指导监测和治疗以及临床研究都很有用。
再出血
动脉瘤修复前的再出血是SAH的严重并发症。对14项研究的荟萃分析，包括5693项患者，报告7-26%的患者（平均13%）的再出血，大多数发生在首次出血后3天内，与动脉瘤大小无关。与再出血相关的因素，包括首次出血的时间接近程度、较高的血压和收缩压变异性、较差的神经分级、脑出血或IVH以及更大的动脉瘤大小。即使在控制了神经系统分级和动脉瘤大小等再出血前因素后，再出血患者具备功能独立性的生存机会也显著降低。预防再出血包括治疗急性高血压，尽快修复动脉瘤，并给予抗纤溶药物。然而，大多数再出血发生在aSAH后6小时内，使预防再出血的发生变得困难。哈桑等人测量了11人在诱发高血压期间的血压和动脉瘤内压力，发现血压和动脉瘤压力的变化几乎相等，这表明降低血压和动脉瘤壁的跨壁压差可以减少再出血。然而，验证性数据很少。Oheda等人报道称，在连续一系列的309例患者中，紧急将收缩压降低至<140mmHg并没有降低再出血的风险，事实上，达到这一目标压的患者早期再出血的发生率更高。此外，还必须考虑通过脑脊液引流降低颅内压来增加动脉瘤壁压力梯度的影响。现已提出在动脉瘤修复前，使用抗纤溶药物以减少再出血，但没有临床有明显益处的证据。这一策略仍是研究性的。SAH后的超早期氨甲环酸（ULTRA）是一项多中心开放标签试验，研究非创伤性SAH后立即接受TXA的患者是否有更好的神经系统预后和降低死亡率，截止发稿时该试验正在进行纳入患者。临床医生必须考虑是否、何时以及如何修复动脉瘤。SAH后结果的预测非常不准确，几乎所有的患者都应该修复动脉瘤破裂，除了脑干反射受损和运动姿势的病例，不能改善心室引流或多种不良的医学并发症，如高龄和高血压。指南建议破裂的动脉瘤应尽快修复。虽然支持这一做法的证据很少，而且观察性研究的荟萃分析也没有提供强有力的证据，但目前并没有延迟动脉瘤修复的逻辑原因。主要的问题是，紧急动脉瘤修复，与更常见的在24小时内修复动脉瘤的方法相比，类似于用血栓去除以治疗缺血性中风。即使在回顾性和事后分析中，也难以显示出对紧急修复有任何好处。Oudshoorn和同事比较了1238名在24小时内进行动脉瘤修复和24-72小时的患者的调整后的死亡风险和依赖风险。调整后的24小时内死亡和治疗依赖性的RR比为1.4(95%可信区间为1.1-1.7）。随机对照试验显示，在1年的随访中，血管内栓塞术与较低的死亡风险和依赖性相关，并且这种益处持续了至少10年。指南建议对破裂动脉瘤的治疗具有不同程度的推荐，在美国，血管内栓塞现在用于修复大多数破裂动脉瘤。然而，血管内修复使用了越来越多的线圈、支架和设备，这些设备没有在RCT中进行测试，也没有包括在原始研究中。这些治疗方法的风险-效益比可能是有利的。修复动脉瘤破裂的方法应包括对不同修复方式的专家意见，并纳入临床和放射学因素，如患者年龄；临床状况（包括需要紧急排除的颅内血肿和任何相关疾病）；破裂动脉瘤的大小、形状和位置；任何其他动脉瘤；出血；通过夹闭或栓塞治疗的估计风险；可用设备；以及个人技能水平。特别是，考虑到对复发、再出血有更好的长期耐受和再治疗的要求，手术夹闭可能是非常年轻的患者的首选选择。迟发性脑缺血 SAH后的神经系统功能恶化，最常发生在首次出血后的3-14天，并与脑动脉的血管痉挛性狭窄有关(图 2)。随后的梗死、残疾和死亡经常与严重的血管痉挛性狭窄有关。这一现象已被广泛描述，包括血管痉挛(VSP)、血管造影相关VSP (aVSP)、迟发性缺血性神经功能缺损、迟发性脑缺血(DCI)、迟发性脑梗死、迟发性缺血功能缺损、迟发性神经功能缺损、继发性脑缺血、临床血管痉挛和症状性血管痉挛。aVSP是描述CT、MR或DSA上脑动脉短暂狭窄的推荐术语，而DCI是描述其他潜在的可识别原因被排除后，SAH后延迟临床恶化的推荐术语。DCI可导致梗死，应在SAH后2周左右出现CT或MRI征象，在第一次SAH后约3天内不出现。为了将梗死归因于DCI事件，这种新的梗死也不应该在动脉瘤修复后的24-48小时内出现，也不应该是由于其他可识别的原因，如动脉瘤修复并发症、脑软化或脑疝。研究表明，与aVSP相比，DCI和迟发性脑梗死不良临床结果的联系更好。对SAH文献中230多篇文献的综述发现，31168例（43%）中的13490名患者的研究结果与aVSP一致。当在aVSP期间专门进行血管造影时，发生率上升到67%。最后，在32,188例患者中，发现有10,445例（33%）发生DCI。同入院的神经系统状况和再出血，DCI和脑梗死仍然是aSAH术后发病和死亡的三大原因之一。在控制了入院时的神经系统状况后，Stienen等人的一项研究发现再出血因DCI(OR7.7,95% CI3.0-19.7)和脑梗死(OR3.7,95% CI1.9-6.9)是住院死亡率的最强预测因素。另一项对国家一级数据应用对照多变量分析的研究发现，阿片类药物滥用与aSAH术后的短暂性脑缺血事件之间存在关联。在美国正在进行的阿片类药物流行的背景下，这些发现表明在筛查阿片类药物滥用患者时很有用，以确定哪些人可能从增加对SAH后缺血事件的临床监测中获益。虽然DCI的诊断是基于临床特征和调查，以排除神经系统发育的其他原因，但DCI通常不是单独发生的。许多患者有其他并发症，也导致他们的神经功能下降。值得注意的是，诊断DCI不再需要aVSP的存在或发生(图3、4和5）。虽然这代表着与传统教学的背离，但改变的一个助力是克拉佐森坦的研究，这表明该药物虽然明显降低了aVSP，但并没有改善临床结果。这些发现也支持了先前对RCT研究药物干预，对aSAH患者临床结果的影响的系统综述和荟萃分析的结论。该荟萃分析发现，尽管发生aVSP的风险显著降低(风险比[RR]0.80 95% CI0.70–0.92)，但在减少不良临床预后方面并没有发现具有统计学意义的影响(RR0.93 95% CI0.85–1.03)。
图三: 2014年该女性64岁，因颈部疼痛接受颈椎MRI检查 (a)矢状面T2加权图像显示右侧颈内动脉-后交通动脉连接处的一个低信号强度区域。只有在了解后续事件的过程中才得知，她还有腰痛、纤维肌痛、偏头痛、乙型肝炎、高血压、麻醉依赖和重度抑郁症病史。2016年，由于头痛(b-d)，我们进行了MRI和MR血管造影检查。回顾过去，发现存在一个右后交通动脉瘤。
图四：2019年，一名69岁的患者突然出现中度至重度左肩疼痛，颈部向上放射至头部，来到急诊科。她最初的血压为234/111mmHg。患者未作出明确的诊断，并在血压得到控制后出院。14天后，她出现了昏迷，格拉斯哥昏迷评分6分，WFNS5级。CT扫描显示弥漫性厚SAH伴脑室出血(改良Fisher4，a，b)。右侧颈内动脉造影显示右侧后交通动脉瘤(c)。用神经外科夹闭修复动脉瘤，插入心室导管。术后CT扫描显示SAH降低（d、e），术中血管造影显示动脉瘤修复成功(f)
图五：该患者术后右四肢疼痛消退，格拉斯哥昏迷评分为7分。术后3天T2加权轴向MRI显示SAH和出血向上延伸至基底节，周围有高强度（a-d）。左侧小脑(a)有高强度，但没有其他缺血区域。入院导管血管造影（前后右、左颈内血管造影）与MR血管造影(g)和CT血管造影的比较未显示aVSP，经颅多普勒血流速度从未升高。患者出现呼吸功能恶化，颅内压升高。SAH后12天的CT扫描显示多发性脑和小脑梗死（h-k）。监护撤销病人死亡。虽然DCI的诊断理论上应该通过显示脑缺血区域实现，但在实际临床中这并不容易测量，诊断更常见的是基于替代结果，如在疑似DCI发病之前，接受足够灌注的脑区脑灌注减少。由于动脉直径是脑血流的关键决定因素，aVSP通常被用于支持DCI的诊断。CTA和CT灌注越来越多地用于诊断aVSP，并确定其是否严重到足以减少脑血流。其他几种方法也可用于支持DCI诊断，包括局部性、侵入性的方法直接监测脑组织氧含量，分析缺血时，代谢物升高，以及热扩散流量测量血流量。经颅多普勒(TCD)超声也可用于预测和检测脑动脉血流速度、搏动指数和自动调节反应的变化，这些变化在aVSP过程中都可能发生改变。在经颅多普勒和CTA检测SAH（TACTICS）中脑血管痉挛的研究中，CTA在95%的患者中检测到血管痉挛，但对于即将发生的DCI不是一个很好的预测因子。这些特征，结合已知的TCD研究结果中对操作者依赖的变异性，表明TCD可能在监测脑灌注的趋势和偏差方面，发挥更有用的作用，而不是作为一种单一的诊断测量。一个直以来感兴趣的领域是DCI的预测。准确预测DCI将有助于进行有效的患者分诊，并允许医疗服务提供者，将预防措施和救援治疗集中在那些可能从中获得最大益处的患者身上。迄今为止，一些被确定为导致DCI的最重要的因素是ICH和IVH的存在，以及aSAH的体积、位置、密度和清除率。临床分级的恶化和发作时意识的丧失也与DCI的发生密切相关，而吸烟、既往高血压、糖尿病和可卡因使用也可能存在。年龄的增长也与DCI有关。此外，女性似乎遭受更多的aVSP、DCI，在一项研究中，脑梗死，年轻女性似乎比同龄男性恶化。基于性别差异的原因目前正在调查中，还需要进一步的研究来揭示它们的驱动因素。最近的研究还发现，血管分级，结合WFNS和修改Fisher分数，预测DCI手术后aSAH有良好的性能，并有比临床和放射学分数更好的预测结果，包括WFNS，亨特和赫斯，修改Fisher量表，蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分。然而，所有的临床和放射学评分，包括血管分级，都显示了接受血管内栓塞治疗的患者较差的预测性能。最近另一项包括53项研究的系统综述和荟萃分析发现，Fisher量表、修正的Fisher量表和Hijdra sum评分均与DCI有很好的相关性。预防 预防DCI是一个重要的目标，能大大降低SAH患者的发病率和死亡率。先前报道的预防DCI的策略包括通过给蛛网膜下腔纤溶药物、腰椎引流、终板开窗、蛛网膜下腔灌洗和摇头，以加速凝块清除。虽然大多数已发表的指南都没有评论或建议进行腰椎引流术，来自日本的指南提到了鞘内tPA，或者终池内尿激酶灌洗基于适度的证据是有用的。目前，有一些有前途的随机对照试验研究纤溶药物和腰椎引流在SAH后的有效性，尽管它们需要在未来更大样本量的随机对照试验中进行进一步评估。DCI在SAH后出现迟发性发病是该疾病的一个重要特征。因为它在SAH后存在一个窗口，在此期间可以启动神经保护干预，以潜在地预防或降低DCI的风险。在已被研究的神经保护干预措施中，镁、辛伐他汀和克拉唑森坦是研究最广泛的，但是研究结果令人失望。近年来，目标导向的血流动力学治疗(GDHT)被提出作为一种降低SAH后DCI风险的方法。鉴于血流动力学增强方法的优化靶点尚未明确，GDHT旨在通过应用先进的血流动力学监测来指导容量管理从而解决这一问题。Anetsberger等人报道了一项调查GDHT方案，对DCI的风险降低效果的前瞻性随机对照试验的结果。本研究对将108名随机分配到GDHT或标准治疗组的患者进行了研究，发现GDHT组的DCI几率显著较低(优势比：0.324；95% CI0.11–0.86；p=0.021)，在3个月时获得良好结果的患者比例显著增加，GOS评分为5。目前，口服尼莫地平是美国食品和药物管理局批准的唯一用于改善aSAH后患者预后的药物，因为它已被发现可以改善神经系统预后和降低DCI的发生。最近，一项随机对照试验发表的结果比较了口服尼莫地平与通过EVD直接进入脑室的缓释制剂的疗效。尽管结果显示具有可接受的安全性和耐受性，但在中期分析显示，相对于口服尼莫地平，实验组不太可能达到其优越的临床结局的主要终点(风险比，1.01[95%CI，0.83-1.22]，p=0.95)后，该研究最终停止。进一步的工作仍需更好地了解SAH后神经系统恶化的机制，并确定开发下一代预防和治疗DCI疗法的机制启发靶点。急救疗法： 治疗DCI的抢救治疗包括诱发高血压和超选择性的动脉内手术，如球囊血管成形术或血管扩张剂药物输注。目前，合并高血容量、诱发高血压和血液稀释的治疗，称为“三重H治疗”，是不适用的。虽然大多数指南推荐将诱发高血压作为首选的抢救治疗方案，但该建议的证据等级只有中或低级别。最近的一项随机对照试验检测了诱发高血压治疗DCI的疗效；然而，在41例患者随机后停止治疗。报告的不良临床结局的调整后风险比为1.0（95%可信区间0.6-1.8），但对于严重不良事件，则为2.1（95%可信区间0.9-5.0）。这并没有引起人们对这种治疗方法的热情。这些解释是，DCI是一种定义有点模糊的排除诊断，具有高度的观察者间变异性。因此，它可能适用于无脑灌注不足或缺血区域的患者，因此只能发生不良事件，没有获益的机会。因此，更准确的患者选择，选择那些实际上有脑缺血区域的患者可以阐明抢救疗法的作用。目前尚未发表关于通过球囊血管成形术或血管扩张剂输注，进行血管内治疗作为抢救治疗的随机对照试验。目前的指南指出，在发生SAH后的环境中，这些干预措施的证据都是中等到低质量的。球囊血管成形术和血管舒张剂输注的程序，因所使用的干预措施以及动脉内血管扩张剂（尼莫地平、尼卡地平、维拉帕米、米力农、法舒地尔等）的类型、剂量和剂量方案而差异很大。最近，文卡特拉曼等人对55项使用球囊血管成形术和动脉内血管扩张剂的不同排列的研究进行了荟萃分析，发现有证据表明这些干预措施降低了aVSP，但没有改善临床结果。这些发现的一个潜在原因是，更重要的预后指标DCI不需要aVSP的发生，但这两种救援治疗干预在机制上都旨在逆转aVSP。其他神经并发症 脑积水、脑水肿和继发的脑肿胀可引起颅内压升高。水肿的特征是细胞内或细胞外间隙的液体增加，而“脑肿胀”一词更多地用于描述脑内血管内血容量的升高。因此，水肿可以从CT成像中推断出来，通常表现为灰白分化减少和沟的丧失。脑积水常常于SAH发生后3天内发生。尽管存在与EVD放置相关的潜在风险，如感染（7.9%，95%可信区间6.3-9.4%）和症状性出血（0.7%，95%可信区间0.4-1.1%），但考虑到EVD挽救生命的潜力，必须有一个较低的阈值。大约四分之一的SAH患者将需要永久性的脑脊液转移。最近一项对21篇文章的荟萃分析发现，高Fisher分级(优势比7.7，CI为4.5-95%、95-1.3.4)、急性脑积水（OR5.7、95%4.0-8.1)、住院并发症(OR4.9、2.8-8.5)、IVH(OR3.9、3.32.5-2.5-2.2)、2.2%CI1.2-4.0)、后循环动脉瘤(后循环动脉瘤（1.9-1.4-2.5）和年龄≥60岁(OR1.8-1.8-95%CI1.5-2.2)是永久性脑脊液转移要求的最大危险因素之一。EVD放置的另一个好处是能够监测颅内压。在基线神经系统检查较差的情况下，EVD或其他颅内压监测装置可能对检测和治疗脑积水、脑水肿和颅内出血很重要。此前有研究表明，在动脉瘤夹闭过程中的终板开窗可能会减少未来永久性脑脊液转移的需要，加速凝块清除，并最终预防aVSP。然而，值得注意的是，这些好处尚未得到证实，目前也没有正式推荐这种做法。目前，不推荐对SAH患者进行预防性抗惊厥药物治疗。有癫痫发作记录的患者应接受治疗，但对于发生癫痫发作的高危患者是否应接受治疗存在争议。观察性研究表明，苯妥英钠与不良预后相关。目前，尚未进行随机对照试验来评估SAH后再发癫痫发作的疗效。其他系统并发症 并发症是SAH后常见的情况，有报道提示所有患者都将经历至少一种并发症。580例SAH患者的并发症包括发热（54%，>38.3°C）、输血治疗贫血（36%）、高血糖（30%，>11.1mmol/L）、治疗高血压（27%，>收缩期160mmHg）、高钠血症（22%，>150mmol/L）、肺炎（20%）、血管升压药治疗低血压（18%，收缩期<90mmHg）、肺水肿（14%）和低钠血症（14%，<130mmol/L）。约50%的SAH患者发生全身性炎症反应综合征。发热、贫血和高血糖与不良的功能预后相关，这些发现已被随后的报告所证实。然而，其中一些关联存在细微差别，因为亚发热的高温不一定需要干预，而发热天数似乎是大队列研究中的SAH患者预后不良的驱动因素。有RCT研究评估了将血管内冷却装置，加入扑热息痛和冷却毯的标准发热治疗之中的效果及价值。虽然296例患者中只有41%患有SAH的患者，发热减轻，并发症没有增加。在缺乏明确的疗效数据的情况下，侵入性冷却装置很少用于缓解SAH后的发热。在78例SAH患者的随机对照试验中，严格(80-120mg/dL)与常规(80-220mg/dL)的血糖控制相比，虽然更严格的血糖管理降低了感染风险，但临床结果没有差异。此外，11%的患者发生低血糖，对大脑的危害可能与高血糖一样大。目前的建议范围差异极大，从不治疗葡萄糖>10mmol/L(180mg/dL)或200mg/dL，或维持常规水平(80-200mg/dL)。一半的SAH患者在入院后4天内发生贫血(血红蛋白<10g/dL)，几乎所有患者在DCI风险期期间都会发生贫血。虽然贫血与不良预后相关，但红细胞输注也会带来风险，包括医院感染、多器官衰竭和肺损伤，且并不一致与SAH贫血患者的益处相关。当血红蛋白低于7g/dL时，输血导致并发症减少，但与输血阈值10g/dL相比，死亡率相似，但本研究包括少数神经损伤患者，SAH患者的阈值可能不同。Dhar等人通过正电子发射断层扫描，研究了在血红蛋白浓度(7至13g/dL)范围内用一个单位的红细胞输血SAH患者对大脑的氧输送的影响。他们发现，血红蛋白增加了12%(9.6±1.4至10.8±1.4g/dL)，氧气输送增加了10%(5.0[四分位数范围4.4-6.6]至5.5至5.8-7.0]mL/100g/min)。值得注意的是，这些增加比诱发高血压或高血容量的增加幅度更大。由于对于输血阈值没有共识，他们的建议从7g到12g/dL不等。正在进行的SAHaRA试验将在RCT中评估输血的益处。在有明确的结果之前，通过减少血液检测和医源性失血量和动员患者来减少贫血应是SAH护理的优先事项。促红细胞生成素(EPO)已经在一项小的随机对照试验中在SAH中进行了研究，减少了延迟的缺血性缺陷和在出院时不良预后的发生率。然而，EPO增加重症患者，缺血性卒中和血栓栓塞事件后的死亡率，因此不推荐使用。SAH后心脏和呼吸功能障碍很常见，表现为心肌病、Takotsubo心肌病、心电图异常、心律失常、肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。此外，SAH患者发生时的心脏骤停并不少见，而SAH患者心脏骤停后良好功能结局的报告是罕见的。治疗这些并发症遵循标准建议，考虑到SAH后还有其他风险，包括再出血和DCI，维持正常血容量和酸碱平衡很重要。一些综合征如脑盐耗综合征和抗利尿激素分泌异常综合征常导致SAH后的低钠血症。以等渗盐水作为静脉液，尽量减少游离水作为预防措施，以高渗盐水和可能的盐皮质激素作为治疗方法。重要的是，不应限制液体，因为低血容量会增加DCI的风险。康复和临床结果 康复 对于非神经系统疾病的危重患者，物理治疗和早期动员可缩短重症监护病房(ICU)和住院时间(LOS)，缩短机械通气时间，改善其他短期预后。在主要包括缺血性卒中患者的研究中，卒中后约72小时开始的早期康复与功能恢复呈正相关。然而，一项比较缺血性或出血性卒中24小时内早期动员（24小时内）与常规脑卒中护理的随机对照试验发现，干预组3个月时良好预后的几率降低。缺血性脑卒中患者通常在发作后24小时相对稳定，而SAH患者在出血后3-14天发生DCI的风险最高，因此建议SAH患者在被认为应在稳定时进行动员。然而，目前还没有很好的证据表明需要在SAH和RCT后何时动员患者。SAH后最常见的持续性疾病是执行功能障碍、短期记忆障碍、易激惹、注意力不集中和决策困难、焦虑、抑郁和疲劳。关于SAH患者这些类型缺陷的认知康复的研究很少，但在其他神经病理中，康复对这些结果的影响已被研究。科克伦的一项综述发现，与创伤性脑损伤患者相比，没有足够的证据支持认知康复以改善生活质量、重返工作岗位、日常生活活动的独立性和社区整合。其他多项综述报道的证据，对于支持中风患者认知和职业康复的有效性有限。目前的SAH患者指南一般推荐转为认知、行为和社会心理的评估。值得注意的是，这些问题在改良的Rankin(mRS)或格拉斯哥结果量表(GOS)中都没有得到很好的评估，GOS是SAH随机对照试验中最常用的功能结果测量指标（表2）。根据mRS的数据，在没有症状的患者中有一半的人在测试中存在认知障碍，六分之一的人患有情绪障碍。这导致了需要建立新的SAH结果量表，而SAH结果工具(SAHOT)评分可能会更全面地评估SAH后的认知、心理和身体虚弱。它包括一份56个项目的问卷，范围为0-112，从1（最佳结果）到9（死亡）的顺序共有9分。目前还需要进行验证性研究，但这为测量SAH后的认知和身体残疾提供了一个有价值的起点。
临床结果 SAH后的结果通常使用评分量表进行测量，包括mRS，从0（完全无症状）到6（死亡）；GOS，从1（死亡）到5（恢复良好)；以及扩展GOS(GOSE)，它将GOS扩展到8分。虽然是可变的，但患者通常在刺激出血后随访3个月，但是证据和的随访时间没有共识。这些量表通常被分为有利和不利的结果，良好的恢复到中度残疾被认为是良好和严重的残疾、植物人状态或死亡被认为是不利的。这将导致信息的丢失，并对SAH随机对照试验的统计分析具有重要影响。一项对包括8739例患者的33项研究进行的荟萃分析发现，SAH的死亡率从8.3到66.7%不等。三项研究表明，自1965年以来，SAH死亡率有所下降。假设有助于降低死亡率的因素包括，更好地诊断小病例的SAH（minor cases of SAH），早期修复破裂的动脉瘤以防止再出血，以及改善医疗管理。在发病率方面，包括2424名患者的6项研究发现，在1-12个月的随访后，55%的患者是独立的。然而，目前缺乏关于发病率随时间变化趋势的数据。与此同时，高达33%的SAH患者无法重返工作岗位或恢复他们以前的就业水平，而且康复的时间过程很少被报道。一项研究报告称，在52例SAH患者中，83%的患者在出院至6个月之间有所改善。在两项研究中，超过50%的mRS功能预后差的患者在6个月内改善到良好预后。无论如何，许多关于这一主题的研究都是在相对较小的队列中，需要进一步的信息。预后因素 Jaja等人建立了一个基于10,936名患者的预后模型，并对3355名患者进行了验证。该模型根据GOS预测了SAH患者在事件发生后3个月的死亡风险或功能预后的可能性，并根据巴罗破裂动脉瘤试验(BRAT)的队列数据进行了外部验证。年龄、发病前高血压和入院时的神经系统分级是预测预后的关键因素。CT上的影像学厚度、动脉瘤的大小和位置以及动脉瘤修复的方法都略微增加了预测模型。他们纳入的变量是通过先前发表的系统综述确定的，发现这些变量与SAH结果相关（表3）。该模型的一个主要优点是在入院时可以考虑其变量，因此它可以从患者的住院疗程开始，就告知患者的治疗计划。此外，该模型包括了来自几个RCT和前瞻性医院观察登记处的患者，并与其他几个RCT和登记进行了外部验证。SAH的并发症，如DCI、血管痉挛和再出血，可能对患者预后产生负面影响，但Jaja等人没有评估，由于一些研究中缺乏这些事件的信息。同样，虽然女性是SAH发病率和死亡率升高的危险因素，但其对功能预后的影响仍不清楚，导致其被排除在模型之外。
未来的方向 鉴于SAH后优化结局要求的复杂管理，未来的研究方向是多样的。目前，SAH的管理借鉴了针对其他条件的各种实践，并得到了不同水平的证据的支持，未来的一个重要问题将是优先考虑时间和资源，用于最有可能成功改善结果的研究。虽然经典的方法依赖于将临床前研究而转化为人体试验，但这些方法很少为SAH患者提供可靠的干预措施。例如，镁和低温在临床前研究是有效的，但在人类随机对照试验中没有改善结果。对于与所有SAH患者相关的问题，如是否通过手术夹闭或血管内栓塞修复动脉瘤，获得大样本不是问题。然而，对于更罕见的事件，较低的事件频率和相关干预措施潜在的小效应量可能导致无法获得的高样本量。这增加了研究治疗的新方法的选择，因为尽管药物治疗必须在RCT中进行研究，其他干预措施可以进行观察性研究。人工智能和因果推理的新兴领域是应用于SAH的其他技术。选择最适合RCT的干预措施总体上是一个重要的问题，在未来的SAH研究中必须考虑到。另一个复杂的因素是缺乏对功能结果的有效的短期替代指标，这将对在第二期RCT中检测疗效信号非常有用。由于之前讨论的SAHOT评分是为了解决这一问题，但由于缺乏SAH特定的结果测量，这一问题变得更加复杂。最后，即使面对强有力的临床证据，认知的转变仍然是一个问题。Gritti等人回顾了SAH的指南和横断面研究，发现，虽然尼莫地平的使用、早期动脉瘤修复和血管内栓塞被迅速采用，但停止三H治疗和预防性抗惊厥药物的使用是相当延迟的。尽管这么做的目的是善意的，但遵循临床指南的重要性并不能被低估，而实施指南的策略，特别是当它们与停止治疗有关，而不是采用一种新的治疗方法时，将需要将临床证据转化为有意义的结果改善。检索策略 在撰写这篇叙述性综述时，对文献进行了广泛的检索，到2020年8月，关键词为“蛛网膜下腔出血”。讨论蛛网膜下腔出血的非动脉瘤性原因的报告被排除在外，并将最终的列表与资深作者之前撰写的综述进行了核对。特别关注过去10年的报告，但较老的、高引用的或其他重要的出版物同时也被纳入历史背景。还审查了所纳入论文的参考文献清单，并相应地增加了其他报告。结论 SAH仍然是一种严重和致命的疾病；然而，近年来，临床结果已经得到了改善。SAH的诊断和病因的揭示，主要依赖于使用DSA的CT扫描来定位动脉瘤。动脉瘤的早期修复和血管内动脉瘤修复的增加，可能有助于这些结果的改善，治疗SAH现在能够根据患者水平和动脉瘤因素选择以患者为中心的治疗策略，以优化个别患者的预后。无论如何，动脉瘤固定后最可怕的并发症是DCI，而缺乏尼莫地平之外的有效治疗方法是该领域的一个紧迫问题。医疗并发症在SAH患者中也非常普遍。尽管有了改进，但功能结果的数据，这是未来研究的一个重要领域。最近的报告表明，在预后和SAH特异性结果评估方面取得了进展，尽管在广泛纳入SAH研究之前还需要进行验证。无论如何，SAH的治疗是一个令人兴奋的领域，新的技术和基础科学的进步将有望在不久的将来改善这一脆弱的患者群体的结果。https://pubmed.ncbi.nlm./33078345/
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