灼热射线，免疫治疗：shining further together

治愈癌症（如果可以治愈的话）只有两种手段：手术切除肿瘤或用放射线烧灼--在灼热射线与冰冷刀具之间做出选择。

放射治疗作为根治性的局部治疗手段为一部分没有手术机会的局部晚期恶性肿瘤患者提供了“可治愈”的机会。

在一种特殊的“转移状态”疾病中，这一治疗手段同样发挥着巨大的治疗价值。

Weichselbaum and Hellman 在1995年提出有关“肿瘤转移是一系列不同阶段的连续集”的假设，尽管有些恶性疾病在诊断时处于“局限阶段”，有一些已经发生了系统的广泛转移，一部分的疾病状态会落在这两极象限之间。基于对转移性肿瘤的这种新的认识，对已经发生数量有限的转移的肿瘤病例，寄希望于“根治性的治疗策略”似乎是合理的，因为这种疾病状态的转归预后已经不再将长期生存的可能性和治愈的可能关在门外。

Weichselbaum RR, Hellman S: Oligometastases revisited. Nat Rev Clin Oncol 8:378-382, 2011 Hellman S, Weichselbaum RR: Oligometastases. J Clin Oncol 13:8-10, 1995

将寡转移病灶出现的不同时间，将这种中间状态分为梁祝，synchronous --在原发病灶初始诊断时，即存在数量 有限的转移病灶；代表性研究有2016年发表在Lancet Onco上的Oli-GOMEZ；Metachronous--原发病灶经治疗后得以控制，出现新的数量有限的转移病灶, 代表性研究有2019年发表在Lancet上的SABR-COMET trial。

局部治疗在晚期NSCLC 中的应用：2016年Lancet onco发表了来了MDACC 的一项II期随机对照研究，提示，对于转移灶≤3个的晚期NSCLC，在一线治疗疾病有效控制的患者中，局部治疗联合/不联合维持治疗对比单纯维持治疗能够提高PFS （11.9m vs 3.9m），HR 0.35.

NRG-LU002: Maintenance Systemic Therapy Versus Local Consolidative Therapy (LCT) Plus Maintenance Systemic Therapy For Limited Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): A Randomized Phase II/III Trial

Principal Investigator:

Puneeth Iyengar, MD, PhD

SARON是一项在晚期寡转移NSCLC立体策略消融放疗(SABR)和常规放射治疗(RT) 联合系统化疗的疗效和安全性的III期验证性随机对照研究。

目前对这组患者的治疗是含铂两药化疗。有足够的证据表明SABR的安全,它对局部控制的影响和对整体生存的可能影响。本试验将进一步研究整体生存、PFS和局部控制,以及毒性、可行性、患者报告结果和健康资源消耗。

在携带有驱动基因的NSCLC中，对局部治疗（放疗）与靶向药物（系统治疗）的联合探索已具有较长的历史。在刚刚结束的WCLC大会上，一项来自中国华中科技大学同济医学院同济医院研究者的研究入选大会highlights 放疗部分讲题。

在PACIFIC 研究之后， 放射治疗与免疫检查点抑制剂协同作用在局部晚期非小细胞肺癌中得到了充分的验证，掀起了一股“放疗免疫联合的热潮”

2017年发表在JCO 上的一项多种肿瘤类型中进行的Phase I 研究，在多转移灶SBRT照射随后pembrolizumab单药治疗（required with at least two tumors ranging from 0.25 mL to 65 mL that was amenable to SBRT ）

，对SBRT或pembrolizumab单药治疗的毒性发生率相似，接受或未接受照射的转移灶都表现出客观的RR率（缓解率），总体RR 13%.且耐受性良好，DLT仅为10%。研究中观察到的毒性，主要发生在受照射部位，较难区分这些毒性是单纯由放疗引起的还是由放疗和免疫联合治疗引起的。

在一线化疗失败后的人群用SBRT后（3*8Gy）照射单个病灶后（入组患者至少有2个分离的病灶）用pembrolizumab单药治疗，检验该模式是否可以将ORR 提高从20%提高到50%

结果：ORR 36% vs 18% （failed），但是柳暗花明，PFS 6.6m vs 1.9m ，OS 15.9m vs 7.6m

尽管没有达到预设的ORR 统计学终点，但上图的PFS 曲线与OS 曲线的趋势，仍然可以看到放疗和免疫治疗联合的模式带来了可观的“有意义的临床获益”。

Theelen WSME，et al. JAMA ONCOL,2019

对于初始治疗即伴有寡转移或经系统治疗后发生寡进展的NSCLC（M≤4）进行局部治疗（包括同步放化疗，手术，SBRT或其他形式的干预治疗）。

Bauml JM, Mick R, Ciunci C, et al. Pembrolizumab after completion of locally ablative therapy for oligometastatic non–small cell lung cancer: a phase 2 trial [published online July 11, 2019]. JAMA Oncol 在 “太平洋”限期局限晚期NSCLC CPI联合放疗的狂潮之后，将灼热射线与免疫检查点抑制剂进行组合，进一步实现“治愈”理想的热情高涨到了全新的高度，为了探索这一联合机制的潜在临床获益和可能增加的风险，需要更多系统的临床研究和转化研究，才能让放疗射线的光热与免疫治疗的协同效能放射出璀璨的荧光。