独孤九剑（二）

切口----时间能抹平心里的伤疤，但抹不平肚皮上的瘢痕

       患者摆好了舒服的体位，主刀和助手选择好了舒服的站位。手术的第二步就要选择合适的切口了。什么是合适的切口？医生和患者都满意的切口就是合适的切口。但通常情况下，医生和患者的角度和要求是相左的。医生对切口的要求是方便手术操作，保证手术安全和肿瘤根治，患者对切口的要求就简单直白了：尽量小，尽量隐蔽，尽量美观。

       如果从统计学角度，做一个切口长度的相关因素分析。我认为切口的长度与手术的复杂程度，患者的腹壁厚度和腹腔的肥胖程度呈正比，与主刀的技艺呈反比，而且手术切口的长度与切口位置和手术方法相关。佛曰：世事轮回，报应不爽，吃的肉越多，受的罪越大。我对这种唯心主义观点的唯物主义解释就很简单粗暴：为了手术暴露充分，脑满肠肥患者的切口就是要比瘦骨嶙峋患者的切口要长，而且长很多。另外，主刀的手术水平高，手术切口的长度就短些，手术的复杂程度低，手术切口的长度就短些。医学大师吴孟超的手术技艺经过几十年不间断的锤炼，已经达到炉火纯情的地步，八九十岁高龄仍坚持做肝切除术。他这个年纪，眼神已经不济了，他做手术完全靠的是对肝脏解剖刻骨铭心的认知，靠的是对肝脏分离出神入化的手技，他用手去看，而不是用眼。所以他只需要能把手深入腹腔就行，太长的手术切口对他无任何意义。

      但是，吴孟超只有一个。做为一般医生要牢记：切口一寸短一寸险。有一种说法叫做：大医生，大切口。直肠癌手术TME之父Heald教授那传说中的顶天立地切口，着实让人触目惊心，印象深刻。在任何时候，医生应该关心的是手术的安全和肿瘤的根治，而不是切口的长短。这个道理虽然简单，但还会有医生会执拗于小切口而损害到患者的利益，甚至影响到自己的前程。这种情况不会发生在谨小慎微，战战兢兢的年轻主刀身上，也不会发生在见多识广，老奸巨猾的年老主刀身上。年轻主刀刚刚自立门户，手术做的少，自己知道自己的斤两，没有那金刚钻，不揽这瓷器活。他能牢记手术时真正需要追求什么。年老主刀曾经沧海，听得多见得广，甚至跌过跟头，所以也不会冒险追求一些细枝末节的东西。容易出问题倒是那些风华正茂，当打之年的中年主刀。他当然知道，缩短手术切口，是患者受益，医生担险的事儿。但一方面中年主刀对自己的技术自信，甚至些许自负，所以他敢做小切口手术。另一方面中年主刀要和人比，和同科室的医生比，和不同医院的医生比，和全国各地的医生比。他知道，手术切口的长短是患者的心结，是医生的脸面。为了争一时的长短，他不得不做小切口手术。这样的情况下，手术做好了，患者肚皮上的小切口是医生的纪念碑，通过口口相传，会吸引来源源不断的病人，但一旦做不好，止血不彻底，吻合不确切，肿瘤没根治，这种小切口就是医生的耻辱柱，会砸了自己的招牌。

顶天立地切口触目惊心

       影响切口长度的相关因素之一是切口的位置。切口是医生进入患者体腔的窗口，合适的手术切口利于手术野的暴露，也利于缩短切口的长度。切口位置的选择也有一定的原则。第一条是就近原则，切口选择手术野的体表投影位置，利于解剖暴露，利于术中止血。阑尾手术选择麦氏点切口，胃十二指肠穿孔选择上腹旁正中切口，由于距离手术野最近，都能在较短的切口下完成手术。但对于右下腹痛，诊断不明的患者，切口选择一定要慎重，如果按照阑尾炎的麦氏点切口开进去，发现是胃十二指肠穿孔，这样就尴尬了，为了暴露充分，需要将麦氏点切口拐向中间，不但要延长切口，切断肌肉，切口形状也变成了难看的弯刀或耐克标志。这种情况下，需要取右下腹纵行探查切口，既能照顾到阑尾炎，又能兼顾到胃十二指肠穿孔，这就是最近原则的完美体现。切口选择的第二个原则就是纵行切口原则。为了减少对腹壁肌肉和神经的损伤，尽量选择纵行切口，而不行横行或斜行切口。纵行切口能够完成大部分腹部外科手术，比如胃癌和结直肠癌手术，甚至是胰十二指肠切除手术。但纵行切口原则也不是铁律，为了暴露充分，肝切除选择右肋缘下切口，脾切除选择左肋缘下切口，肝移植选择奔驰切口，胰腺炎手术选择上腹部横切口，剖宫产手术选择下腹部横切口。虽然各种手术的各种切口已经形成定式，但是只要掌握切口选择的原则，对经典切口的改进也是大有可为的，我曾经发表过一篇文章«Hand-assisted Laparoscopic Total Gastrectomy With Regional Lymph Node Dissection for Advanced Gastric Cancer»着重讨论腹腔镜胃癌根治术的切口选择。对于一些开拓性质的手术，由于没有先例，或者没有形成定式，医生可以依据原则，再配合患者体位和术者站位选择自认为合适的切口。切口选择的原则是什么？方便暴露和减少损伤。

奔驰文身也算是对肝移植病人的安慰吧

       影响切口长度的另一因素是手术的方式，手术方式的革命对切口长度的影响是颠覆性的。当医生在炫耀可以用三厘米切口完成胆囊切除，两厘米切口完成阑尾切除，一厘米切口完成腹股沟疝修补（仅限小儿腹股沟疝）时，腹腔镜手术的引入，直接pass了这些手术切口，而且无论患者胖瘦，无论腹壁厚薄。腹腔镜手术使用trocar代替切口做为医生进入体腔的窗口，trocar孔其实也是切口。但trocar孔的位置选择有自己的原则：1.左右操作孔位置尽量与病灶形成等腰三角形，左右操作孔的夹角大于60度以利于操作。2.器械与镜头的夹角不能形成钝角，目的是防止腹腔镜操作的反镜子效应，3.两个trocar孔之间的距离至少容得下一个拳头，目的是防止腹腔镜操作的筷子效应。虽然腹腔镜技术发展的如火如荼，但是重要的事情无论怎么重复都不为过（can not...too...），当微创手术无法保证手术安全和肿瘤根治时，中转开腹是刻不容缓的，不能为了患者的心结和医生的脸面而舍本逐末。

      时间能抹平心里的伤疤，但抹不平肚皮上的瘢痕。洗澡照镜时，体表的蜈蚣足状疤痕是患者心中永远的痛。我们在临床上也见过偏执患者爱美不要命，因无法接受手术疤痕而拒绝手术。说一句冠冕堂皇的话：患者的需求永远是医生的追求。虽然腹腔镜手术已经尽量缩小了手术切口，但有理想的医生开始追求极致的无痕手术。于是有了NOSES手术，有了TATME手术，有了类NOSES手术。有人经胃壁切口行体腔内的阑尾切除，有人经宫颈切口取出结直肠肿瘤标本，有人直接从肛门做直肠癌手术，有人从颈部切口拉出食管和胃。但是，这些技术都有严格的手术适应症禁忌症和适用人群。盲目的随意扩大此类手术的适用范围，单纯为了炫技而手术是极不负责任的行为。重要的话说三遍：如果不能保证手术安全和肿瘤根治，再多的鼻子（NOSES）也没用。

刀疤脸虽然很man，但心理阴影面积大

      虽然随着微创技术的发展，腹部切口在逐渐缩短，切口发生率在逐步降低，但切口的并发症是永远也绕不开的问题。切口并发症的扛把子是切口感染。每次感染切口的换药都是对患者和医生身心的折磨，患者痛不欲生，大夫生无可恋。为什么呢，由于感染伤口持续渗出，敷料随时浸湿，随时换药。可能医生对以下场景刻骨铭心：在月黑风高的子时，值班大夫在睡梦中听到午夜凶铃，心里一哆嗦：“虽然已经拜过了，但夜班之神还是没有垂怜我？”颤巍巍的拿起电话：“大夫，X床换药！”，声音不是来自凶神恶煞的急诊科，而是来自自己还没记清名字的美小护。虽然暗自庆幸逃过一劫，但还是要揉揉惺忪的双眼，拖着疲惫的身躯，心里恨恨的问候着缝切口的大夫，笑脸相迎的完成伤口换药。医生为了减少换药次数，也是招数迭出，无所不用其极。省钱的招使用自制双套管持续切口冲洗吸引，费钱的招使用商用的VSD。这些招数是妙招也好，是损招也罢，起码病人都能安全出院，但住院时间长了，住院花费多了，切口长得不好看了，患者心理有阴影了，大夫也印堂发黑，面色晦暗。所以说，为病人，为自己，大夫一定要重视切口的缝合。

      做为独孤九剑的第二招，学会思考和选择合适的手术切口和trocar位置，是成长为外科医生重要的一步。不能只知道人云亦云，不假思索的选择前人使用的切口和trocar位置。医生是人，是人就有主观能动性，功利些说，你改进了手术切口，不就可以发表文章了？