【许师解疑】难治性痤疮案析酸寒法 原创: 刘畅 谦川中医 临床中不怕遇到纯寒或纯热的疾病,因为病机单纯,辨治简单。难倒医生的往往是表里、寒热、虚实杂错的一类疾病。在阳明病中,就有这么一类以火证为主,却有明显的虚寒水饮的疾病。幸运的是经典经方团队有许家栋院长研究还原的酸寒法。 作者 | 刘畅 审校 | 林树元 初诊:2017年10月22日 主诉 面部痤疮5年余 现病史 无明显诱因下出现面部痤疮满布,以丘疹、脓疱为主,色红,皮肤油亮,痤疮痒、痛,伴有脱皮,背部可见散在红色痤疮。过去运动量大时痤疮发作相对较轻。 既往史 自诉小麦过敏,体检B超示乳腺增生结节。 刻下 怕冷,怕热,汗偏多,汗后身凉,空调房中手足冰凉,晨起喷嚏鼻涕,鼻痒,时觉耳痒,晨起咽有痰,刷牙出血,脱发严重。 口干,稍口臭,饮水偏多,饮温水,胃纳可,食量偏大,夜间肠鸣频,饭餐后腹胀,矢气频,大便日一行,质黏成形,偶有大便质烂,小便淡黄,不灼热,无尿频尿急,无夜尿。 入睡稍难,梦多。 白带多,带偏黄,稍有瘙痒。 经期周期经量正常,第1-2天小腹稍胀,小腹怕冷,余无明显不适。 查体 脉:浮细。 舌:红,尖面红点,苔黄腻水滑。 下睑淡红边红鲜,上腹软,下腹压痛,血络,轻度甲错,下肢按痛,无袜痕,手潮手汗多 。 基础病机 表束,表寒,中风,伤营 太阴伤血,里虚,里寒,水饮 阳明里热,里结,外热,外结,外燥轻症,水热 病情反馈 曾用小品香豉汤、阴旦解肌汤、漏芦汤、深师三黄石膏汤等方,丘疹型痤疮较前稍少,面部皮肤色红较前减轻,下颌可见新生丘疹型痤疮,怕热、口干缓解,饮水不多,仍稍怕冷,腹怕凉,大便日2行,质偏稀,余症同前。 患者面部痤疮虽稍有缓解,但下颌可见新生丘疹型痤疮,疗效未达到患者预期,病机没有得到全面照顾。遂于11月5日向谦川中医首席学术官许家栋院长请教此案。 许师解疑 基础病机 表束,表寒,中风,伤营 太阴伤血,里虚,里寒,水饮 阳明外热,外结,外燥轻 这种喷嚏流涕,是表上废水多了。 还有腹怕凉,大便日两行,是太阴里虚里寒 。 表上有风寒不解,营血不能濡养,阳明的结热;里边有阳明火证,有里虚里寒水饮,水饮在表论治 。这是四证的火证。辛寒不利于里的寒和虚,应以酸寒法为主。 学生问: 舌苔腻? 舌红苔黄腻 许师: 有水热夹杂。 里边有虚、寒、伤血,所以现在不适合用麻黄去发散了,要用豆豉去发散。用麻黄发刚开始会有效,越发越不舒服,津血又不能去濡养了。 因为患者有伤营,要把患者在表的津血濡养起来。津液濡养的话,是不是阳热就少?如果用麻黄发越,把多余的发出去,暂时会舒服,但是越发表的津液越少,越不能制约阳,皮肤痤疮会反复发作 。这个患者是枳实栀子豉汤证。 学生问: 这三味药除结的力度已经够了吗? 许师: 足够。 当不能用麻黄发的火证,就要想到火证中的辛寒法和酸寒法为主,如果用咸寒必须有里结或者里燥,人家正好是大便稀的,不适合。这里边豆豉和酸浆水反而能让大便实起来,对她里、外都是一种解。 服枳实栀子豉汤1个月 12月20日反馈 刻下 面部皮肤色红较前明显减轻,面部丘疹型痤疮较前明显减少,痤疮稍有疼痛,瘙痒减轻,下颌可见散在丘疹型痤疮,稍痒。面部皮肤较前干。 大便每日1-2行,成形。舌已无黄腻苔。 舌头 舌已无黄腻苔。 面部 皮色红较前明显减轻, 痤疮较前明显减少 后续处理 守方续进。后患者由深圳返回成都工作生活,线上复诊服药月余,面部及下颌痤疮明显缓解,仅两颊遗留痘印。 面部 仅留两颊痘印 下颌 痤疮明显缓解 解惑 常见问题解答 患者以火证为主,为何会怕冷而手足冰凉?为何大便质稀? 许师答: 当火热伤津血,伤到营卫的时候,人体会出现寒热虚实的夹杂。虽有火证但里边有虚的层面,可以表现为虽有火热但手冰凉;有津血不能制约出现的微饮,可以表现为大便稀。当火热、里虚、水饮夹杂时,就需要选酸寒法为主的方子。 学生问: 本案能不能用苦寒攻下法? 许师答: 这个问题我们结合枳实栀子豉汤的条文来理解。 《伤寒论》393条:“大病差后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。” 大病后劳复,代表正气不足邪气初袭,不能用苦寒的药和攻下的药,但可以用枳实栀子豉汤,因为这个方补中有泻,清中有温,清里又解表,可以防止邪气进入,正气存内邪不可干。 本案患者存在里虚、里寒的层面,表现为饮温、腹凉、便烂、手足凉,此时用苦寒法会更伤胃气,让邪气入里。 学生问: 这种水饮能不能用渗利小便的方法对治? 许师答: 本案是火证中的水证(火热伤津血,津血不能制约出现的水饮),如果用茯苓白术渗利,里之津液就会更少,更不能制化下焦浊水浊气。枳实栀子豉汤第一有枳实,是气药中的水药,第二有七升酸浆水,可以轻微解外,可以清热,亦可利小便。 枳实治水的相关证据 1.《金匮要略·水气病》第32:心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。 这里枳实用到七枚去对治水饮重症。 2.《名医别录》枳实:“主除胸胁淡癖,逐停水,破结实,消胀满……止溏泄,明目。” 学生问: 此案能不能用辛寒法解外? 许师答: 辛寒多治火证之燥,酸寒多治火证之水。皮肤病辨治,首先以表为所急所苦,如果是以燥为主的话,多以辛寒法、石膏类方这样的法度对治;如果是有水气的话,多以酸寒法、栀子豉类方对治多一些。 枳实栀子豉汤另一精彩病案解析 |
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