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专家简介：梁智强，顺德和平外科医院业务副院长兼主任。 胆囊结石是一个常见的疾病，特别是近些年来，随着人们物质水平的提高和生活习惯的改变，比如饮食过于油腻，零食吃太多，缺乏锻炼等，胆囊结石的发病率明显的上升。有些胆囊结石的患者症状不明显，只是在体检时被发现，还有一些结石阻塞了胆管，使患者出现疼痛、腹痛、黄疸、发热等临床症状，甚至有更严重的，出现肝脓肿、胆道出血以及急性化脓性胆管炎等并发症。 48岁的李女士是四川人，已有11年的胆结石病史，最新检查结果显示，李女士的胆结石直径已达5.4cm，已经满满的塞满了整个胆囊，需行切胆手术，一旦结石将胆囊撑破将有生命危险。但李女士没有接受医生的切胆手术建议，希望能保住自己的胆。胆囊结石怎么办？能不能保胆取石？  一、胆囊切除还是保胆取石？ 胆囊对人体有着非常重要的功能，不仅具有储存、浓缩胆汁和收缩的功能, 还具有分泌黏液性物质、中和胃酸、刺激肠蠕动、抑制肠道内病原菌的生长繁殖、调节缓冲胆道压力等功能。此外，有研究证明胆囊还是肠道免疫的重要一环。如果把胆囊切除了，势必会丧失这些重要的功能，给机体的正常代谢带来影响。比如说，胆囊切除了的患者容易出现消化不良, 腹胀腹泻，反流性胃炎及食管炎等术后并发症，甚至还会增加结肠癌的风险。 所以，治疗胆囊结石最好的希望当然是既能够把结石清除，消除胆囊结石带来的痛苦，又能够保住胆囊的正常功能，让患者手术后还有一个很好的生活质量，也可以避免患者对于身体不完整的心理恐惧，既能治病，也更具人文精神。 对于胆囊结石的治疗，以前最常采用的就是胆囊切除手术，但是现在对于胆囊结石的治疗有了新的理念。胆囊切除还是保胆取石需要谨慎考虑。 二、保胆取石的适应症和禁忌症 保胆取石虽然好，但是却不是每个病人都合适的，需要考虑很多方面的问题，其中胆囊功能是否正常是胆囊切除与保胆取石的最重要条件，有些胆囊是无法挽救的, 必须切除, 否则会给病人造成更大的损失。 保胆取石的适应症：经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；患者无或有轻微临床症状；有证据证明胆囊还有功能或取石术后胆囊功能恢复；胆总管、胆囊管通畅；有明确的保胆要求。胆囊厚度在4mm以下，且无胆囊萎缩，胆囊钙化以及炎症。 保胆取石的禁忌症：胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌；胆囊肿瘤性息肉, 经病理提示重度不典型增生或已证实癌变；萎缩性胆囊炎；瓷化性胆囊；胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症；胆囊管或胆总管梗阻，又不能即时解除；胃大部分切除术、胃空肠吻合术后的患者。 三、保胆取石有哪些方法？ (1) 旧式保胆取石术：传统的开放手术，胆囊造瘘取石术盲目的取石, 不能保证取净结石, 残留率高, 而且创伤大, 粘连重, 术后对胆囊功能影响大。需要分离胆囊管，存在胆囊管损伤风险，胆囊管一旦损伤后果非常严重。 (2) 腹腔镜辅助小切口术式：进行保胆取石，容易残留。特别是体型较胖的患者，皮下脂肪较厚，小切口根本很难看清胆囊情况，视觉不清晰，手术难度大。 (3) 新式保胆取石术：近些年，微创技术的发展十分迅速，在胆囊结石的治疗中也得到了极大发挥，腹腔镜胆囊取石术成为了治疗胆囊结石的优选方法，腹腔镜联合激光碎石和胆道镜技术，可以取得满意效果。显微治疗显像清晰，无需分离胆囊管，能大大降低手术风险。  四、腹腔镜保胆取石术，及其优缺点 在保留胆囊的术式中，曾经在临床上使用过的开腹保胆取石手术和腹腔镜辅助的小切口内镜保留胆囊手术都已经逐渐被完全腹腔镜下内镜保留胆囊手术取代了。腹腔镜保胆取石术是这些手术方法中创伤最小的,对患者的全身状况要求比开放手术要低，所以手术的适应证较宽,即使对变异胆囊也可顺利实施。另外此手术在疗效可靠的同时减少了患者的痛苦，术后恢复的时间也短，减少了住院时间和医疗费用，是目前胆囊结石最优化的手术方法。 完全腹腔镜下保留胆囊手术要点主要有：(1).根据患者腹部形态选择合适的穿刺孔；(2)根据胆囊的位置、形态及血管走向灵活选择胆囊壁切开位置,常选底部横切和体部纵切两种方法；(3).切开胆囊后腹腔镜下能够直视的结石可以直接夹取,但手法应轻巧,避免破碎；(4)酌情选择纤维胆管镜与硬质胆管( 囊) 镜,应用取石网篮套取结石；(5)合并胆囊管结石者可采用冲洗、碎石设备击碎后套取、切开胆囊管取石等方法，如果不行要切除胆囊；(6)对有分隔、分叶、 憩室等变异的胆囊,应对每个腔室逐一探查,确保不遗漏结石；(7)结石取净后,务必直视胆囊管开口处有胆汁涌入,证实其通畅无阻。最后进行胆囊缝合，胆囊切口的缝合方法通常与胃肠道相同,即先全层缝合,再浆肌层加强。 腹腔镜保胆取石虽然是一个很好的治疗方法，但是不可能是完美的，也会有一些不足之处，比如说保留下来的胆囊可能再次发生结石，甚至会增加胆囊癌的风险，所以在实施手术之前一定要仔细评估胆囊的状态和功能。 五、保胆术后要注意“护胆” 胆囊取石只是治了标, 只是保胆的一小部分, 要真正保住胆囊, 得注意预防结石的复发。取石后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复是避免术后结石复发的重要措施。手术后必须要注意护胆，坚持规律饮食, 食用高纤维及高钙食物, 少食用高脂肪食物。必要的时候还要药物治疗, 某些中药也有疏肝利胆、清热祛湿、保护胆囊的作用。  总之，近些年来胆囊结石的发病率在不断上升，它的治疗也有了新的理念和进展，从胆囊切除到保胆取石，从传统的开放手术再到腹腔镜保胆取石，疗效越来越有保证的同时并发症也越来越少，给胆囊结石患者带来了福音。不过，腹腔镜微创保胆取石术虽然好，但也有不足之处，需要考虑是否符合其适应症才行，根据患者的具体情况选择最合适的手术方式才能达到最好的效果。另外，术后也要注意改善生活方式保护胆囊才算是真正的保胆。 六、典型病例 在李女士近乎绝望之际，得知顺德和平外科医院梁智强院长在胆囊疾病治疗方面经验丰富，次日便独自一人来到千里之外的和平医院就医。 专家介绍，5.4cm的胆结石比较罕见，且由于结石硬度高，在取石之前，需要先将石头击碎。这次碎石采用的是先进的U100激光碎石设备，不同于常见的钬激光设备，该设备的碎石原理是将激光能量转化为冲击波粉碎结石，不产生热量，不对组织产生伤害。具有碎石效率高，安全性好，应用范围广的特点。此设备可运用于肝胆系统结石，胰管结石，腮腺结石以及泌尿系结石等。团队经过长达5小时的操作，完成了激光碎石，并采用腹腔镜和胆道镜等显微设备彻底取出结石。  术中，梁院长发现，李女士胆囊厚度在4mm以下，无胆囊萎缩和炎症，具备保胆条件。结石取尽之后，腹腔镜下进行胆囊修补，成功保胆。胆囊的修补是手术的另一难点，因为石体巨大，修补的伤口也相应增大，缝补时需要小心细致，预防术后胆汁泻漏。 为何结石会长到那么大？专家解释这主要跟李女士的生活作息相关，李女士十多年前体检时就已发现胆结石，但身体没有不适，不重视。却常年不吃早餐，不爱喝水，晚餐也吃得较多造成体型较胖，这些不良习惯都易造成胆结石并促使结石增大。所以日常一定要养成良好生活习惯，坚持吃早餐，多喝水，预防胆道结石。 |
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