【EAU指南】围手术期血栓栓塞性疾病预防指南（上）

静下来想想 2019-09-23

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深静脉血栓栓塞症一直是围手术期处理中的一个非常重要的问题，对于外科医师而言，正确预防及处理存在一定难度。真正实用且专门针对泌尿外科围手术期静脉血栓栓塞症预防方面的指南并不多见。据查证，目前EAU指南中的Thromboprophylaxis部分仍是2017版的。

长春中医药大学附属医院泌尿外科宋轶老师对2017版EAU指南中Thromboprophylaxis(血栓预防)部分进行了翻译整理，针对不同种类的泌尿系手术分别给出有针对性的指导意见，实用性较强。

-目录-

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介绍

目标和宗旨
小组结构
可用出版物
出版的历史

方法

指导方法

指导方针

术后血栓预防

1.预防

2.结果和定义

3.血栓预防的时间和持续时间

4.推荐(或不推荐)术后血栓预防的基本原则

5.所有特别推荐的一般说明

6.建议

泌尿外科抗血栓药物的围手术期处理

1.介绍

2.证据的总结

3.建议

研究建议

介绍

目标和宗旨

由于手术引起的血液高凝状态，泌尿外科手术的严重并发症包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE) - 统称为静脉血栓栓塞(VTE) - 和大出血^[1-4]。在泌尿外科中，关于药物血栓预防的决策涉及降低VTE风险和增加出血风险之间的权衡^[1-3]。目前，无论是在各个国家内部还是国家之间，在泌尿外科应用血栓预防方面存在着很大的实践差异^[5-7]。考虑到来自国内和国际准则的建议常常相互冲突^[2]，这种差异并不令人惊讶。

迄今为止，由于缺乏泌尿学特异性证据，现有的血栓预防建议受到限制^[2]。关于血栓预防的决策既需要对静脉血栓栓塞和出血的相对影响的估计，也需要对没有预防的静脉血栓栓塞和出血的绝对风险的估计(后者称为基线风险)。随机对照试验(RCT)的大量证据在一系列外科手术过程中都是有效的，我们有理由假设，预防的相对效果在不同的外科手术过程中是相似的。然而，关于泌尿外科手术中基线风险的证据更加有限，目前还没有对现有证据进行系统总结^[1,3]。

为了制定这些指南，专家组对各种泌尿外科手术中VTE和出血的基线风险进行了系统的评估^[1,8,9]，这些综述为泌尿外科血栓预防指南提供了比以往更有力的证据基础。

利用这一新总结的证据^[8,9]，这些来自欧洲泌尿外科协会(EAU)血栓预防工作小组的指南为泌尿外科术后血栓预防和抗血栓药物围手术期管理提供了实用的循证指导。

希望执行我们建议的临床医生牢记，在为个别患者作出治疗决策时，指南永远不能取代临床专业知识，而应帮助指导决策，同时必须考虑患者的价值观和选择权以及他们的个人情况。指南不是强制性的，也不声称是一种具有法律效力的标准。

小组结构

欧洲泌尿外科指南泌尿外科手术血栓预防小组由泌尿外科、内科、血液学、妇科和临床流行病学专家组成。虽然这些指南主要是为泌尿科医生编写的，但也可以被其他医生、患者或其他相关方使用。

可用出版物

一个快速参考文件、口袋指南，也可用在印刷和作为移动应用程序，介绍泌尿外科血栓预防指南的主要调查结果。这些是删节版，可能需要与全文一起协商。所有这些都可以通过欧洲泌尿外科学会的网站获得。（http://www./guidelines/）

出版的历史

这些关于泌尿外科血栓预防的EAU指南是第一个此类指南。

方法

指导方法

欧洲泌尿外科协会泌尿外科血栓预防指南采用了建议分级评估、证据质量评估和建议分级(GRADE)方法。

GRADE提供了四个级别的证据质量，依据证据的确定性和可信性程度分为：高、中、低和非常低。相对治疗效果而言，RCT是高质量的证据，而观察性研究是低质量的证据。对于基线风险(如术后静脉血栓栓塞的风险)，观察性研究是高质量的证据。质量可能由于研究设计或实施的局限性(偏差的风险)、估计的不精确性(较大的置信区间)、不一致性(结果的可变性)、证据的间接性或发表偏差而被降级。如果考虑到所有可能的偏差会降低明显的治疗效果，或者在没有明显效果的情况下产生效果，那么质量可以根据非常大的效应、剂量-反应梯度进行评级。任何关键结果的最低质量代表证据的总体质量。

一项建议的强度反映了我们能够在多大程度上相信一项干预的可取效果大于不利影响。等级将推荐分为强或弱。强有力的建议意味着，所有或几乎所有知情的患者都会选择推荐的治疗方法，临床医生可以据此安排他们与患者的互动。弱推荐意味着患者的选择将根据他们的价值观和偏好而变化，临床医生必须通过共同决策确保患者的护理符合他们的价值观和偏好。建议的强度由备选管理战略的可取和不可取后果、证据的质量(估计的确定性)、价值和偏好的性质和可变性之间的平衡决定。

分别讨论了泌尿外科手术后血栓预防和抗血栓药物的围手术期处理。在有关建议的范围内提出了具体的方法。

指导方针

术后血栓预防

介绍

该指南提供了步骤和在减少静脉血栓栓塞的益处和增加出血的危害之间权衡特异性风险的指导。该小组为各种泌尿外科手术提供了一个简单实用的患者风险分级方案的建议。

结果和定义

专家组将非致死性和致死性症状性VTE以及非致死性和致死性大出血定义为主要结果。静脉血栓栓塞定义为有症状的DVT或PE，大出血定义为需要再次手术或干预的出血(如动脉栓塞)。输血、留置导管或血红蛋白水平的变化不被认为是“大出血”的一部分。

血栓预防的时间和持续时间

高质量的证据表明，在术后前四周的累积风险中，约50%的大出血发生在手术至次日上午之间，约90%发生在术后前四天。相比之下，VTE的风险在手术后的前四周几乎是恒定的(图1)^[1,13-15]。

手术前和手术后使用同一种药物没有直接的比较。然而，最近关于骨科手术中直接口服抗凝剂(DOACs)的研究表明，相对于术前开始使用低分子量肝素(LMWH)，术后24小时开始预防并不会增加VTE，但会减少出血并发症^[16,17]。鉴于这些发现，除了关于出血与血栓形成的相对时间的令人信服的理论基础(图1)，我们建议从术后第一天开始实施血栓预防。

有人可能会说，如果有高出血风险的，预防措施应该更晚开始。然而，更晚开始治疗会在多大程度上降低血栓预防的有效性仍有待商榷。考虑到患者术后时间越长，预防的积极意义越大(如同出血风险降低)，虽然术后第四周VTE的风险与第一周一样大，但药物预防的最佳时间大约是术后四周^{[1,13 - 15]}。

图1 术后前四周VTE累积风险(%)与大出血的比例

数据来源: Tikkinen KA等，泌尿外科血栓和出血风险的观察性研究的系统综述:介绍和方法。Syst Rev 2014;3:150.这是一篇根据知识共享署名许可(http:///licenses/by/4.0)条款发布的开放获取文章，它允许在任何媒体上无限制地使用、分发和复制，前提是原始作品的署名得到适当认可。除另有说明外，知识共享公共领域奉献豁免(http:///publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据。

推荐(或不推荐)术后血栓预防的基本原则

血栓预防管理的考虑因素包括预防对关键结果的相对影响，关键结果的基线风险，以及与患者相关的风险(和保护)因素。最后，必须考虑证据的质量(评估的确定性)以及相关结果的相对重要性。

1. 预防对关键结果的影响

该小组对泌尿外科、普通外科、妇科和胃肠外科的RCT进行了多项分析，以提供血栓预防的相关风险评估^[1,8,9]。这些分析表明，抗凝剂(如低分子肝素)可使VTE的相对风险降低约50%，使大出血的相对风险增加约50%^[1,8,9]。这些分析还表明，物理性预防VTE风险降低了50%^[1,8,9]。早期的一项分析对直接作用口服抗凝药物的风险评估得出了类似的估计：VTE的相对风险降低了约50%，大出血增加了约50%^[¹⁸^]。关于药物预防的证据被判定为高质量，但机械预防的不确定性，因为研究使用替代结果，具有较少事实和非随机患者和评估人员，并且几乎没有提供关于间歇性加压机械预防的先关信息(低质量证据)^[1,8,9]。

2. 关键结果的基线风险

该小组进行了一系列系统回顾，以提供对泌尿外科手术中需要再次手术的症状性静脉血栓栓塞和出血的绝对风险的估计^[1,8,9]。所引用的出版物，经过少量修改，提供了用于制定这些建议的证据摘要。

3. 与患者相关的风险(和保护)因素

该小组在泌尿外科、普通外科、妇科和胃肠外科的背景下对VTE和出血危险因素进行了全面的文献检索^[1]。基于报告最相关和高质量证据的研究，建立了VTE风险模型(19-27)(表1)。然而，这个模型没有被验证和临床医生可能会考虑其他因素，包括外科手术的长度、口服避孕药、静止、脊髓损伤和遗传血液疾病(如antiphospholipid抗体综合症、凝血因子V突变、抗凝血酶、蛋白C或S缺陷)。专家小组的研究没有显示出有说服力的和可复制的出血危险因素的研究^[1]；因此，出血风险没有按患者具体因素分级。

表1 静脉血栓栓塞(VTE)按患者危险因素而定

4. 从证据到建议

在提出建议时，专家组首先计算净效益(VTE风险的绝对减少-出血风险的绝对增加)，然后分别考虑药物和机械预防的证据质量。只有在证据质量中等或较高，且净效益达到阈值标准(见下文)的情况下，专家组才会提出强烈的推荐;否则，推荐力度不强烈。

在计算净效益时，将大出血患者的权重定为“任何有症状的VTE”患者体重的两倍。美国胸科医师学会(ACCP)关于“预防非骨科手术患者VTE”的指南是该领域发表的最全面的指南，该指南认为有症状的VTE和大出血具有相同的权重。尽管他们将输血纳入大出血的定义中^[28]，专家小组认为输血的相关性较低，因为:

1) 研究通常不报告输血；

2) 输血标准在不同的研究之间差异很大，输血的使用可能与潜在出血的关系有限；

3) 输血对患者的重要性不如再手术。

鉴于本指南只关注更严重的出血——那些需要再次手术的出血——更注重预防出血是适当的。对于每个手术(以及每个患者的危险因素层次)，计算使用药物血栓预防的净效益(减少静脉血栓栓塞的益处 - 出血的危害)。在考虑了证据的净效益和质量后，对表2中提出的阈值进行了确认。

表2 建立建议时使用的净收益阈值和证据质量

*净收益等于VTE风险的绝对减少减去出血风险的绝对增加(大出血的权重是VTE的两倍)。当减少静脉血栓栓塞的价值大于增加出血时，净效益为正。

这些阈值反映了现有证据有限的价值和偏好考虑^[29]。最近一项跨国研究发现，有静脉血栓栓塞病史的妇女愿意接受在妊娠期或产后使用肝素预防静脉血栓栓塞的净受益中值为千分之三十^[30]。在该研究中，预防措施的使用贯穿整个怀孕期间，并在产后期间继续进行。由于术后预防的持续时间要短得多，因此负担也更轻，因此，当净效益为千分之十或更多时，我们强烈推荐的阈值与这一证据是一致的。由于机械预防的使用时间通常比药理学预防小组建议的时间短，因此使用了较低的机械预防阈值^[31]。

提出血栓预防的建议需要权衡VTE的减少和出血的增加，从而对这两种事件进行相对评估。严重出血(定义为需要再次手术或干预的出血)被认为是VTE(定义为症状性DVT或PE)事件的两倍权重。对于对这种相对价值判断有不同看法的患者，专家小组的建议可能不是最佳的。

所有特别推荐的一般说明

与分级指南相一致，每一个好的实践指南都出自于有说服力的证据，尽管有时这些证据是间接的、未经过系统性总结的。早期下床活动和术后并发症的减少，尤其是静脉血栓栓塞的减少和早期出院之间的关系是令人信服的。此外，早期步行没有严重的不良后果。因此，专家小组认为，所有患者术后应当早期下床活动。

以下适用于所有药物预防的建议：

所有的建议都是基于术后早晨的开始时间。

所有建议的最佳预防时间约为术后四周。

药物预防有许多可接受的替代方案(表3)。

表3 药物预防的替代方案

*剂量不适用于肾损害

†磺达肝嘌呤和直接作用口服抗凝剂在泌尿学中还没有得到充分的研究，不能保证在术后血栓预防的标签上使用。

未完待续

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