|
在精准医疗的时代背景下，肿瘤放射治疗同样进入了精准放疗时代。传统放疗在非小细胞肺癌（NSCLC）合并脑转移的治疗地位，正面临新的挑战，同时也迎来全新的机遇。9月19—21日，2019中国临床肿瘤学会（CSCO）年会现场，【肿瘤资讯】有幸邀请到辽宁省肿瘤医院的李晓玲教授就肺癌的放射治疗相关前沿进展进行访谈。 辽宁省肿瘤医院淋巴瘤中心主任 革新，精准治疗时代下的精准放疗 李晓玲教授：众所周知，放疗作为传统肿瘤治疗方案之一，在肺癌的综合治疗发挥着举足轻重的作用。对于60%～70%的肿瘤患者，在综合治疗的某个阶段都会接受放疗。手术、放疗、化疗是当前肿瘤治疗的三大基本策略，同时靶向治疗与免疫治疗也逐渐成为主流治疗策略。目前肺癌的放疗领域也正在迅猛发展，进入了精准放疗的阶段。放疗的“精准”主要体现在两个层面——“物理精准”以及“生物精准”。这主要得益于两个核心技术的发展，一个是多模态影像技术的发展，一个是影像指导下放疗技术的发展。这两项关键技术的提升，促使放疗进入精准治疗领域，使NSCLC的放疗疗效得到极大的提高，也显著改善了患者的总生存（OS）和预后。就局部晚期NSCLC而言，精准放疗的改进和应用使患者的5年OS从原先仅有的15%左右提升到25%左右。 目前，肿瘤的治疗上讲求的是强强联合。虽然精准放疗已经取得了长足的发展，但仍需与其他治疗手段联合，才能使疗效最大化。根据患者的具体病情，比如肿瘤的范围、大小以及分子生物学的特点来综合评估和制定放疗与化疗、手术、免疫治疗或分子靶向治疗的联合治疗策略，从而最大程度地提高患者的生活质量，延长患者的生存时间。 BRAIN研究奠定EGFR TKI治疗NSCLC合并脑转移的核心地位，放疗仍是重要治疗手段 李晓玲教授：NSCLC的脑转移往往是医生在临床上所面临的重点和难点。NSCLC发生脑转移的概率非常高，约有10%的患者在初诊时就已合并脑转移，而其余的患者最终也会有约50%的概率发生脑转移。一旦NSCLC患者发生脑转移，将严重影响患者的生存，自然病程只有2～4个月。脑转移的治疗在临床工作中非常棘手，由于血脑屏障的存在，颅内药物浓度受限，化疗的疗效会受到很大的影响，所以放疗成为非常重要的治疗手段。 在20世纪90年代以前，全脑放疗（WBRT）是NSCLC脑转移最常用的治疗方法之一，而90年代以后，则根据脑转移灶的数量及特征来指导治疗策略选择。对于原发灶可切除NSCLC合并颅脑寡转移的患者，手术是主要的治疗手段。对于不可手术的患者，立体定向放疗（SBRT）是更为恰当的选择。当颅脑转移灶数量≥3个时，我们推荐WBRT作为颅内病灶的治疗方法。 随着分子靶向药物的问世，NSCLC脑转移的患者有了更多的治疗方案可供选择。对于EGFR突变阳性NSCLC合并无症状脑转移的患者，应首选TKI靶向药物治疗；而对于有症状的脑转移患者，我们推荐TKI联合WBRT或者SBRT的综合治疗策略。 2016年，广东省人民医院的吴一龙教授牵头了BRAIN研究，由此奠定了TKI在EGFR突变阳性NSCLC合并脑转移的核心治疗地位。该临床研究针对EGFR突变阳性NSCLC合并脑转移患者（颅内病灶大于等于3个），对比了TKI治疗与WBRT联合化疗方案的疗效差异。结果表明，TKI组的疗效显著优于放疗组。TKI组的中位颅内无进展生存（iPFS）可达10个月，而放疗组仅为4.8个月。基于该临床研究结果，对于EGFR突变阳性NSCLC合并脑转移的患者，应优先考虑选择TKI靶向药物治疗。 此外，除了疗效的差异，在安全性及毒副反应方面，TKI组均优于放疗组。这是由于WBRT往往会导致患者发生认知功能障碍。虽然TKI药物在疗效和安全性上均优于WBRT，但这并不代表放疗会退出NSCLC合并脑转移治疗的舞台。在NSCLC合并脑转移的综合治疗策略中，放疗仍然是不可或缺的重要治疗方法。目前研究较多的方向为放疗和TKI药物的联合方式——序贯应用或同步联合。虽然目前还没有一个明确的结论，但目前多数的研究证据更倾向于SBRT序贯TKI治疗，其主要目的是推迟WBRT的应用，避免带来严重的认知功能障碍。 奥希替尼单药治疗EGFRm NSCLC合并脑转移疗效显著，与放疗强强联合未来可期 李晓玲教授：谈到协同作用，我们不得不讨论血脑屏障的问题，血脑屏障是制约NSCLC脑转移治疗疗效的重要因素。由于血脑屏障的存在，传统的化疗很难通过血脑屏障而在肿瘤局部达到有效的治疗浓度，因而疗效非常差。EGFR TKI药物，无论第一、二代都可以通过血脑屏障，而对比前者，第三代TKI的血脑透过率更高，可以在颅内达到更高的血药浓度，一系列临床前的研究数据同样支持这一结论。因此，从颅内病灶的药物有效浓度的角度，也可以解释为何第三代TKI在NSCLC脑转移的治疗疗效优于第一、二代TKI。 此外，放疗和TKI可能具有协同增效的作用，放疗可以有效破坏血脑屏障，从而使更多的药物渗透进脑组织，发挥更好的临床疗效。2013年，一项前瞻性的临床研究表明，对比单纯放疗，TKI联合放疗的疗效显著优于单纯放疗。同时2016年的一项临床研究也进一步证实了，TKI联合放疗显著优于WBRT。美国的一项回顾性临床研究表明，对比SBRT序贯TKI与单纯放疗的疗效，结果提示SBRT序贯TKI的疗效显著优于单纯放疗或TKI药物治疗。同时，2016年的一项Meta分析也同样证明了，WBRT和TKI联合治疗疗效优于单纯的TKI药物治疗。 近期，FLAURA研究奥希替尼组也获得了喜人的OS阳性结果。基于该研究结果，2019年8月31日，奥希替尼获批用于EGFR突变阳性晚期NSCLC患者的一线治疗。并且，AURA３研究和FLAURA研究均显示，奥希替尼对于合并脑转移的患者具有非常好的疗效。FLAURA研究提示，接受奥希替尼治疗的脑转移患者，其PFS达到了16个月；而AURA３研究中，脑转移患者的PFS达到了10个月。这两项临床研究给肿瘤内科医生带来了一个非常喜人的结果，也标志着NSCLC合并脑转移的患者多了一个非常重要的治疗选择。奥希替尼可以明显改善这类患者群体的生存时间，同时提高其生活质量。 当然，在奥希替尼治疗的基础上联合放疗，可能成为未来大家探索的一个方向，也许强强联合会进一步提高奥希替尼单药应用的临床疗效，我们也期待奥希替尼联合放疗的相关临床试验结果的发布。 |
|
|
