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前几日遇到一患者以肌痛肌无力全身浮肿就诊于肾内科，本以为是肾病引起的浮肿、多发性肌炎引起的肌痛，但是经过相关检查后，却发现竟然是甲减惹的祸。以肌痛肌无力为首发症状的甲减你见过吗？肌痛和甲减有关？带着这些疑问快来看看该患者的就诊经过吧。 病例介绍 因肌肉酸痛肌无力、全身浮肿起先就诊于肾内科，肌肉酸痛严重时双手抬举受限，行走困难，当时因浮肿较重收住入院。入院时查体颜面部、双下肢浮肿明显，四肢肌力下降，完善相关检查后发现甲状腺功能各项指标均测不出：TSH >100uIU/L；T4 <11.71nmol/L；T3 <0.38nmol/L；FT3 <5.15pmol/L；FT4 <1.54pmol/L；甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb) >1000 uIU/mL；甲状腺球蛋白抗体(TGAb)>1000 uIU/mL；甲状腺球蛋白(TG) <0.1ng/mL；促甲状腺激素受体抗体（TRAB）>30IU/L；抗甲状腺微粒体抗体(TMAB)阳性，肌酸激酶 3874U/L；乳酸脱氢酶 1131 U/L；CK 同工酶 117 U/L；谷草转氨酶(AST) 97U/L；谷丙转氨酶(ALT) 64.00 U/L；泌乳素 1301.72 mIU/L。同时还存在血脂异常、贫血、血沉快、血糖升高，肾功能、风湿免疫指标未见异常，特殊检查提示心包积液、心脏增大，垂体增生，甲状腺弥漫性改变，神经电图肌电图未见异常，考虑患者存在血糖、甲功、垂体等异常。请我科会诊后考虑诊断：桥本甲状腺炎；甲状腺功能减退；甲状腺功能减退性肌病；甲状腺功能减退性心脏病；反应性垂体增生；高泌乳素血症。予以优甲乐替代治疗一月后患者肌痛肌无力症状明显改善，三月后垂体增生、心脏增大、心包积液均消失，甲状腺功能基本恢复正常，取得了确切的疗效，后期在我科随诊调整优甲乐剂量。遇到肌痛的患者我们往往首先会想到多发性肌炎，该类疾病也是以肌痛肌无力为首发症状，但存在风湿免疫指标的异常，一般需要激素治疗。本病例中我们发现仅仅予以优甲乐治疗后患者所有不适均得到改善，这样就可以排除多发性肌炎诊断，查阅文献发现其称之为甲状腺功能减退性肌病（以下简称甲减性肌病），今天我们就来学习学习。1880 年 Ord 首次将甲减与肌痛联系起来进行报道，后续相关报道逐渐增多，甲状腺功能减退性肌病才被人熟知。有文献指出 30%~80% 的成年甲减患者存在肌肉损害，主要累及肩带肌、骨盆肌、大腿肌为主的近端肌肉，出现明显肌无力和肌痛的临床症状。该病的病因有桥本甲状腺炎、甲亢碘 131 治疗后、甲状腺全部或部分切除、甲状腺腺瘤，其中桥本甲状腺炎较为常见。2、伴肌强直的肥大性肌病(成人称为 Hoffman 综合征，儿童称为 Debre-Kocker-Semelaigne 综合征）；在我国多发性肌炎样综合征这一类型多见，占 64.3%，本病例就属于这一类。1. 甲状腺功能减退诊断明确（有甲减的症状和体征，TSH 水平高于正常值上限）；2. 有骨骼肌损害的症状如肌无力、肌痛、肌肉痉挛等；发病机制 目前其发病机制尚不明确，可能与遗传、甲状腺功能减退致代谢异常及自身免疫等因素有关。甲减引起肌酶升高的机制可能是甲状腺激素分泌减少，组织细胞核酸与蛋白质的合成、代谢以及酶系统活性减弱，肌肉细胞间质有黏蛋白及黏多糖沉积，细胞间质出现粘液性水肿，肌纤维出现假性肥大、空泡变性、断裂坏死，导致肌酶自细胞内溢出。一般甲减引起 CK 升高的程度多在 5000 IU/L 以下。甲减性肌病患者会出现垂体增生，相关机制如下：原发性甲状腺功能减退症者 FT3、FT4 减低，对甲状腺激素释放激素（TRH）负反馈抑制作用减弱，导致 TRH 分泌增多，TRH 对垂体产生持续性刺激诱导其释放 TSH，造成垂体 TSH 细胞增生，导致垂体前叶增生。需与垂体瘤鉴别，一般通过垂体 MRI 可区分。另外甲减时下丘脑释放 TRH 增加，TRH 有促进泌乳素细胞增生的作用，使垂体细胞对多巴胺的敏感性下降，泌乳素的代谢受抑制，从而导致泌乳素升高，这里需与泌乳素瘤鉴别，一般泌乳素腺瘤泌乳素 ＞200 ng/ml，甲状腺功能无异常，而甲减患者的泌乳素 ＜200 ng/ml。治疗
治疗上主要针对甲减补充甲状腺素，同时对症治疗并发症。治疗的目标是将血清 TSH 和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，通常需要终生服药。补充甲状腺素均从小剂量开始，一般从 25-50 ug/d 开始，缓慢增至维持量，如左甲状腺素片 75-150 ug/d。肌肉症状约在 １ 个月后改善，甲状腺功能指标和肌酶根据病情轻重在 26 个月恢复正常，垂体增生在 2~4 个月可恢复。该疾病可导致全身多系统受累，极易误诊、漏诊，当伴有胸闷、气促、乏力症状易被误诊为急性非 ST 段抬高型心梗，当伴有反应迟钝、记忆力下降、肌力变化易被误诊为急性脑梗死，当伴有肌痛肌无力易被误诊为多发性肌炎。 所以，当遇到全身多系统受累并伴有肌酶升高的病例，应该想到甲减性肌病可能，及时排查甲状腺功能，以防延误治疗。
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