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李阿姨今年56岁，确诊高血压已经有4年的时间，这期间一直吃氨氯地平，血压控制比较稳定。但是从今年年初开始，她的血压开始控制不住了，达到了160/110，后还出现了头晕的症状。去医院就诊后，医生没有加大氨氯地平的药量，而是在此基础上多加了一种沙坦类降压药。服用一段时间后，李阿姨的血压降到了130/80，头晕的症状也消失了。 服用药物是治疗高血压的重要手段，大型研究表明，单一降压药物治疗达标者不到1/3。因此，对单一降压药物不能有效控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压患者，应考虑联合用药，而不是单纯地加大单药的剂量。 治疗高血压为什么要联合用药？第一，减少甚至抵消药物副作用。药物剂量越大，发生副作用的风险越大，且更容易发生严重的副作用。因此，两种或多种小剂量降压药联合应用，可以降低副作用的发生风险。恰当的联合应用，甚至可以抵消药物副作用，如β受体阻滞剂会减慢心率，而地平类药物会使心率加快，两者联合有助于稳定心率。
第二，多种作用机制协同降压。原发性高血压的发病机制复杂，一般来说，每种降压药只针对一种发病机制起作用，针对多种病因联合用药，可以达到协同降压的目的。因此，不提倡作用机理相似的降压药联合应用，如沙坦类药物和普利类药物，都是通过抑制血管紧张素而发挥作用，达不到协同降压的目的。 另外，联合用药还能加强对靶器官的保护作用、不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间、不同种类药物的互补作用可以防止单药加量后的反馈调节机制等等。
地平类药物和沙坦类药物可以联合应用吗？地平类药物是二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），这类药物都是以“地平”二字结尾，如氨氯地平、硝苯地平、尼群地平等等。沙坦类药物是一类血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这类药物都是以“沙坦”二字结尾，常用的药物有缬沙坦、氯沙坦等等。这两类药物可以联合应用，而且是比较经典的组合。 第一，两者的作用机制不同，可以协同降压。地平类药物通过抑制血管平滑肌的钙离子通道、拮抗钙离子内流、扩张血管，达到降压的目的；沙坦类药物是通过抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统的活性、松弛血管平滑肌、降低外周血管阻力，使血压下降。两者联合，可以通过不同的作用机制，协同降压。
第二，两者联合能够减少心血管事件发生率。地平类药物直接作用于冠状动脉平滑肌，且具有独立于降压作用之外的卒中一级预防作用；沙坦类药物对动脉壁有特异性的抗增生作用，并且具有独立于降压作用外的冠脉事件保护作用，两者联合能够起到保护靶器官、降低心血管事件发生风险的作用。 第三，减少药物副作用，提高用药安全性。1. 地平类药物对静脉扩张能力不足，容易发生踝部水肿等副作用，而沙坦类药物兼有扩张动脉与静脉的能力。2. 沙坦类药物扩张肾脏球小动脉，因此肾功能不全者慎用，而地平类降压药扩张肾脏入球小动脉，能够改善肾小球滤过。3. 沙坦类药物常见的副作用是干咳，地平类药物能够抑制前列腺素合成，减少干咳的发生。所以，两者联合，作用互补，副作用相消，提高了用药安全性。
综上，地平类药物和沙坦类药物是不错的组合方式，既可以协同降压，又能够抵消副作用，适用于合并有动脉粥样硬化、心绞痛、外周血管病、糖尿病肾病有蛋白尿的高血压患者。前面我们提到，普利类药物和沙坦类药物的作用机制相似，因此也可能和地平类药物联用，具有同样的降压效果。 王药师提醒大家，每种降压药都用禁忌症和慎用人群，因此高血压联合用药须在医生的指导下进行，不建议自行调整用药方案。 |
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