上肢创伤5-胸锁关节损伤评估原创： 吴克俭大夫 304骨创伤 3天前 
与胸锁关节脱位不同，锁骨骨折是常见损伤。锁骨骨折占所有骨折2.6～5％。最常见区域是中1/3，80％锁骨骨折发生在该部分。锁骨外侧和内侧骨折较少见，分别为15％和5％。 与胸锁关节脱位一样，锁骨骨折通常由于高速坠落或剧烈碰撞导致，发生在机动车碰撞，骑车事故和接触性运动中。 历史上锁骨骨折被认为愈合预后良好。 Neer报道2000多例锁骨中段骨折非手术治疗不愈合率为0.1％。 Rowe报道了500多例锁骨骨折非手术治疗，骨不连率为0.8％。Rowe CR. An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures. Clin Orthop Relat Res. 1968;58:29-42.
X线发明前，锁骨骨折是否愈合难以判定，能够可视的是局部外观，早在1855年美国医生Hamilton ，在其专著《Deformities After Fractures》中大篇幅记录了锁骨“畸形愈合”。《Deformities After Fractures》近年来，锁骨骨折倾向手术治疗，尤对于明显移位或缩短锁骨骨折更倾向手术治疗。McKee等发现，200例锁骨骨折非手术治疗不愈合率接近15％，而手术治疗组不愈合率则为0％。其他研究表明相似，骨不连率远高于早先的报道。锁骨骨不连受到关注，因此应正确评估锁骨骨折。McKee RC, Whelan DB, Schemitsch EH, McKee MD. Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(8):675-84.锁骨骨折最初分类由Allman在1967年创建，根据锁骨轴上骨折位置进行分组：Allman FL Jr.Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation.J Bone Joint Surg Am. 1967 Jun;49(4):774-84.第1组骨折，仅将骨折分为非移位和移位。同样，第3组内侧骨折进一步分为两种类型：前移位和后位移，如前所述，类似于胸锁关节脱位分类。Neer CS 2nd (1968) Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop 58:43–50.对于第2组骨折，由于不愈合率较高，Neer在1968年将其进一步分类，此后，Craig和Rockwood对Neer分类进行了修改，分类根据骨折与附近喙锁（CC）韧带和肩锁关节（AC）的关系进行分类（图）：II型：内侧断端从CC韧带分离，斜方韧带附着于外侧骨折断端 IIB型：骨折位于锥状韧带和斜方韧带之间，内侧段与锥状韧带相连III型：骨折位于CC韧带外侧，延伸至AC关节，波及关节面IV型：骺骨折，骨骺、生长板与CC韧带相连，肩锁关节完整，干骺端与骺板分离大多数锁骨骨折由于肩部直接冲击受力所致。最常见原因之一是骑自行车被抛出，患肢内收肩上部受到直接撞击（图）。
图 锁骨外侧骨折的直接上冲击 Stanley等总结100余例锁骨骨折发生机制，发现87％为坠落肩部直接撞击所致，7％是外力直接作用到锁骨所致，仅6％为跌倒手触地所致。即使伤者自我描述受伤机制为跌倒手部触地所致，作者坚持认为锁骨骨折为肩部二次撞击所致。追问病史大多数锁骨骨折为高能量坠落所致，低能量导致锁骨骨折，例如站立位跌倒，除非老年人、骨质疏松症或病理骨折，一般不太可能引起锁骨骨折。Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH. The mechanism of clavicular fracture. A clinical and biomechanical analysis. J Bone Joint Surg Br. 1988;70(3):461-4.患者最好在站立或坐姿情况下对锁骨进行检查，重力可加大肩胛带畸形，伤者通常采取减轻重力和肌肉张力姿势（图），以减轻骨折移位缓解疼痛，局部通常会有肿胀和瘀斑，骨折局部可能触到骨擦感。应仔细考虑皮肤的完整性，因为骨折尖端或碎片可能刺破局部软组织。必须高度关注开放性或局部软组织有压迫的锁骨骨折，上述情况应及早清创和复位固定骨折，以降低感染风险。尽管锁骨开放性骨折少见，一旦发生，通常是高能量损伤，例如机动车碰撞。Taitsman等报告20例开放性锁骨骨折患者，发现绝大多数患者为高能量损伤，同时包含有闭合性颅脑损伤，气胸，脊柱或肩胛骨骨折。
Taitsman LA, Nork SE, Coles CP, Barei DP, Agel J. Open clavicle fractures and associated injuries. J Orthop Trauma. 2006;20(6):396-9.锁骨内外侧骨折畸形不明显，可能仅仅是突出的骨折碎片。锁骨中段严重移位骨折，或外侧骨折伴有喙锁韧带断裂，肩部可表现为明显短缩、内旋和向下移位畸形。锁骨骨折后，肩胛骨失去部分支撑而内旋，肩胛骨下缘略显突出，此时立在伤者后部观察肩胛带内旋更明显。同样对于锁骨损伤，应对患侧上肢进行彻底的神经血管检查，因为锁骨下血管和臂丛神经损伤也可能由损伤机制引起（图）。与胸锁关节脱位不同，早期常规前后位胸片很容易发现锁骨骨折。良好的前后位胸片应包括两侧锁骨，以便进行比较。如有可能，患者最好站立位拍片，能很好显示骨折的畸形。头端倾斜20～60°包含两侧锁骨的前后位片（图），可以更好观察锁骨骨折移位、粉碎和旋转情况（图）。两种投照拍片应仔细对比锁骨短缩程度，缩短≥2cm被认为是内固定的相对指征。Jones等发现锁骨标准单侧X线平片不足，因为观察者对缩短程度的判定缺乏一致性。作者提出应比对健侧锁骨，以决策手术指征。Jones GL, Bishop JY, Lewis B, Pedroza AD; MOON Shoulder Group. Intraobserver and interobserver agreement in the classification and treatment of mishaft clavicle fractures. Am J Sports Med. 2014;42(5):1176-81.Smekal等将锁骨不同投照视图与金标准的CT扫描进行比较，发现包含双侧锁骨前后位X线片与CT具有高度一致性。因此，难以决策锁骨骨折手术适应证时，应对包含双侧锁骨的X线片仔细反复比对。Smekal V, Demi C, Irenberger A, et al. Length determination in midshaft clavicle fractures: validation of measurement. J Orthop Trauma. 2008;22(7):458-62.锁骨内侧骨折，普通X线摄影难以准确评估骨折状况。可参考胸锁关节影像检查技术，拍摄“巧合位（Serendipity view）”片，详细拍摄方法参见上期《上肢创伤5-胸锁关节损伤评估》，如果仍然存在歧义，建议进行CT扫描。锁骨外侧骨折，包含双侧锁骨的前后位胸片基本可以显示骨折。辅助拍片可选择Zanca位，Zanca位拍片以AC关节为中心10～20°头部倾斜，可以减少上胸椎与肋骨重叠遮挡，更好地确定骨折形态。 在伤侧上肢使用手持2.5～5kg的重物，可以加大骨折畸形拍片显示骨折形态；但此技术增加伤者痛苦，在临床实践中不应被常规使用。 除锁骨内侧骨折外，大多数锁骨骨折的诊断和评估不需常规CT扫描。锁骨骨折较常见，尤其是中段骨折，多为高暴力损伤，锁骨毗邻重要结构较多，锁骨骨折伤后评估非常重要。合适的影像学检查除判定骨折部位与形态外，尚需评估骨折移位程度和稳定性，为进一步治疗奠定基础。
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