 锁骨骨折的发生率为每10万人中30～60人，其中男女比例约为2∶1，占所有骨折的5%～10%，占肩关节损伤的44%。锁骨是人体最早发生骨化的骨骼，其骨化从胚胎第5周开始，而且是唯一通过膜内成骨方式骨化的长管状骨。原始骨化中心位于锁骨的中部，负责5岁以内锁骨的生长。在锁骨的内外端各存在一个生长骺板，但往往只有内侧的骨化中心可通过X线被观察到。内侧骺板负责锁骨长度生长的80%，其骨化中心通常要到13～19岁才开始出现，而到22～25岁才与锁骨融合。因此在临床上对年轻患者作出胸锁关节脱位的诊断时一定要注意与锁骨内侧骨骺损伤相鉴别。 锁骨从前面观察近似于直线，但从上方观察为S形，外侧弯曲凸向背侧，内侧弯曲凸向腹侧。其横截面沿着长轴不断变化，外1/3呈扁平状，以适应肌肉和韧带的牵拉；到了中1/3变为管状，直径减小而皮质厚度加大、骨质较其他部位更为致密，以适应轴向的压力与拉力并对其下方的血管神经形成保护；内1/3呈菱形，通过坚强的韧带组织与胸骨和第一肋骨相关节（图1）。解剖学研究由于中外1/3在形态上的变化造成锁骨在此处最为薄弱。另外，此处位于锁骨下肌止点外侧，缺乏肌肉韧带的保护，是骨折最易发生的部位，而临床的观察也证明了这一点。
图1 锁骨形态 A．上面观；B．前面观；C．横截面 锁骨的主要生理功能有：①为上肢提供力量与稳定；②参与肩关节运动；③提供肌肉附力点；④保护血管神经（图2）；⑤呼吸功能；⑥美观。另外，这一类女性患者常常会有患侧胸罩吊带滑脱的困扰。
图2 锁骨对神经血管的保护作用 对于成人的锁骨骨折，既往认为锁骨骨折最常见的致伤机制为手掌过伸位摔倒所致，但Stanley等对122例锁骨骨折的病例研究结果发现这种受伤机制在锁骨中段骨折中只占到6.3%，在锁骨远端骨折中只占到5.9%，在全部患者中，最为常见的致伤机制来自作用于肩关节的直接外力导致，而通常无明显移位或仅轻度移位。 手掌过伸位摔倒的情况下，往往是由于摔倒后继发的外力冲击导致骨折的发生。另一类间接暴力导致的骨折是外力作用于肩部，使得锁骨与第一肋骨撞击，导致在锁骨中1/3形成螺旋形骨折。此外随着近年来交通事故的频发，由于在车祸中强力撞击，安全带在肩部形成作用力的支点，常导致锁骨中部横形或斜形的骨折，人们将之称作安全带骨折。可能是因为创伤的暴力通常较大，这一类骨折较通常的锁骨骨折更容易发生不愈合。 Allman 1967年将锁骨骨折分为3型：Ⅰ型为中1/3骨折，约占所有锁骨骨折中的80%；Ⅱ型为外1/3骨折，占15%；Ⅲ型为内1/3骨折，占5%。Neer将锁骨远端骨折定义为位于斜方韧带内侧边缘以外的骨折，进一步将其分为喙锁韧带完整和韧带损伤、骨折明显移位的不同亚型。 1990年Craig在Neer分型的基础上，对锁骨骨折进行了较为详细的分类，到目前为止是被应用得最为广泛的分型方法：Ⅰ型为中1/3骨折，Ⅱ型为外1/3骨折，其中Ⅱ型又分成5种类型： （1）韧带间骨折，通常无明显移位或仅轻度移位（图3）。
图3 韧带间骨折 （2）喙锁韧带内侧骨折，其中又根据韧带的完整性分为A亚型（锥状韧带和斜方韧带完整，附着于远骨折端）和B型（锥状韧带断裂而斜方韧带完整）（图4、图5）。
图4 喙锁韧带内侧骨折的A亚型 A．示意图；B．X线表现。锥状韧带和斜方韧带完整，附着于远骨折端
图5 喙锁韧带内侧骨折的B亚型 A．示意图；B．X线表现。锥状韧带断裂而斜方韧带完整 (3）锁骨远端关节面的骨折（图6）。
图6 锁骨远端关节面的骨折图 （4）喙锁韧带与锁骨骨膜相连，骨折近端向上方移位（图7）。
图7 喙锁韧带与锁骨骨膜相连，骨折近端向上方移位 （5）粉碎性骨折，喙锁韧带仅与碎骨片相连（图8）。
图8 粉碎性骨折 Ⅲ型为内1/3骨折，也分成五型：①轻度移位；②韧带断裂，骨折移位；③关节内骨折；④骨骺分离；⑤粉碎骨折。 此外，还有Robinson分型，这是基于对1000例锁骨骨折的临床观察所作出的分类方法，与预后密切相关。Ⅰ型为内1/3骨折，Ⅱ型为中1/3骨折，Ⅲ型为外1/3骨折，再根据移位程度分为移位不足100%的A亚型和超过100%的B亚型。其中内1/3和外1/3骨折又根据是否涉及关节面进一步划分（图9、图10）；而中1/3又根据骨折严重程度进一步划分，简单骨折以及楔形粉碎为1型，节段或粉碎为2型（图11）。
图9 Robinson分型，Ⅰ型骨折图
图10 Robinson分型，Ⅲ型骨折
图11 Robinson分型，Ⅱ型骨折 锁骨骨折后症状及体征明显，较易作出诊断。典型的体征为胸大肌牵拉患侧肩关节下沉、前屈并内旋，健肢托住患肘以对抗重力作用，头侧向患侧，下颌转向健侧以放松胸锁乳突肌的牵拉（图12）。
图12 锁骨骨折典型临床表现 锁骨骨折可以合并：①其他部位的骨折，如肩胛骨（漂浮肩）、肋骨、胸锁、肩锁、肩胛胸壁关节脱位；②肺部损伤；③血管损伤，包括锁骨下动静脉、颈内静脉，有时也可合并腋动脉、肩胛上动脉损伤；④臂丛神经损伤，常为尺神经损伤。因此在体检时应注意是否合并其他部位的损伤以避免漏诊。 1．锁骨中段骨折前后位X线片可明确锁骨是否存在骨折，但由于锁骨的解剖形态，单靠一张前后位片很难正确判断骨折的移位情况。为明确骨折的短缩、移位与成角，需要加另一方向上的线片以助判断，通常建议管球向尾侧倾斜45°，向头侧进行拍照。Rowe建议拍片时应包括肱骨上1/3、肩胛骨以及肺野以利排除合并损伤。 2．外1/3骨折锁骨外1/3骨折通常需要拍摄创伤系列X线片，包括标准的肩关节正位、肩胛骨侧位以及腋位线片。Neer推荐投照三种角度X线片：①双腕悬吊10磅（约4.5kg）重物投照双肩关节前后位片，如与正常侧对比显示患侧喙突到内侧骨折端之间距离加大，提示存在韧带损伤（图13）；②肩胛骨侧位片可显示内侧骨折向后方移位，外侧骨折端向前方移位；③与前者呈90°自后向前投照，或者患侧肩关节内收，肘关节越过身体中线进行前后位投照，此时如存在韧带损伤，肩关节会相对锁骨向前内侧半脱位，锁骨的远骨折端位于近折端下方。
图13 锁骨外1/3骨折 特殊X线拍片方法：双腕悬吊10磅（约4.5kg）重物投照双肩关节前后位片，如与正常侧对比显示患侧喙突到内侧骨折端之间距离加大，提示存在韧带损伤。 3．内1/3骨折常规线片不易判断，经常需要进行CT扫描。 既往认为锁骨骨折的治疗简单明了，医生所要做的仅仅是对症治疗，由于大多数患者在功能上不会产生太大的问题，即使出现畸形也只是影响美观而已。另外，新鲜的锁骨骨折如果施行手术往往带来许多不必要的麻烦，并且常常造成比非手术治疗更差的结果。近年来随着人们认识的深入，发现对于存在明显移位的锁骨骨折，如仅仅采取非手术治疗将会导致如进行性肩关节畸形、疼痛、功能受限和神经血管损伤等一系列的问题，因此已成为在治疗上争论最多的一类骨折。 1．锁骨中段骨折 既往的观点认为锁骨中段骨折不需要手术治疗，非手术治疗锁骨中段骨折一直占据着主导地位。Eskola等1986年对89例锁骨骨折的2年随访结果表明有27%的患者仍存在疼痛和活动受限，证明对锁骨骨折的治疗仍有很大需要改进的地方。像所有骨折一样，锁骨骨折的治疗目标是在恢复功能、消除畸形的前提下使骨折顺利愈合，如果牢记这一原则，就会发现在既往多达200余种的非手术治疗方法中，有相当多的方法是值得商榷的。 非手术治疗包括多种方法，如对患肢简单悬吊的颈腕吊带、吊带辅以绷带、Sayre绷带、Velpeau绷带等（图14）。
图14 锁骨骨折的非手术治疗方法 此类治疗应用简单，但由于无维持复位的作用，许多骨科医生感到很难接受。另外，当患肢放置在吊带中并且前臂放在腹前会加重骨折的短缩，而严重的短缩往往会造成骨折愈合困难。另一类治疗包括8字绷带、石膏等既往认为可维持骨折复位的方法，但真正能维持骨折的复位在实践上很难做到，大多数复位固定方法不仅让患者感到极不舒适，而且会造成极大的危险。有研究表明8字绷带与颈腕吊带在治疗结果上并无明显差异。尽管对于锁骨骨折长期以来产生了多种的固定方式，但研究表明种种方法其结果并没有明显的差异性。 现在随着内固定技术的发展，越来越多的文献报道应用内固定治疗锁骨骨折取得了良好的结果。越来越多的医生也认识到既往锁骨骨折术后不愈合主要的原因在于手术技术上存在着失误，只要手术技术适当，并不会阻碍骨折的愈合过程。 目前比较一致的观点认为80%～90%的锁骨中1/3骨折可采取非手术的方法进行治疗。手术治疗的绝对适应证包括：开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损的表现、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩＞2cm。相对适应证包括合并有多发伤、皮肤受损潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求以及存在帕金森症、癫痫、颅脑损伤等神经精神情况。 手术方式主要包括髓内固定和接骨板系统两种。 （1）髓内固定：适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型。包括Rockwood锁骨针（Depuy）、Hagie针（S＆N）以及克氏针、斯氏针、Knowles针、Kuntscher针和Rush针。其主要优势有以下几点：对软组织不做过多的剥离，降低骨折迟延愈合以及不愈合的发生率；小切口；操作容易，学习曲线较短；不对锁骨做过多的破坏，不降低锁骨强度；允许存在一定的短缩；二期取出容易。缺点包括：髓内针容易发生游移；不能很好地控制旋转；髓内针向外侧退缩；需要二次手术取出。但近年来随着对各种髓内固定方式的改进，其缺点被大大降低。 （2）接骨板固定：接骨板固定锁骨骨折目前仍是“金标准”。接骨板包括3.5mm LC-DCP、 3.5mm重建板、LCP锁定接骨板以及一些特殊形态的接骨板。接骨板的优点包括：可对横形骨折进行加压；可对斜形或存在蝶形骨块的骨折以拉力螺钉结合中和接骨板进行固定；有效地控制旋转；对骨折进行牢固固定以利患者进行日常生活；接骨板通常不需要取出（如必须取出要等到术后12～18个月）。接骨板的一个主要问题是需要剥离软组织，对骨折的血运造成一定的破坏，Craig建议对于骨折粉碎的病例，最好一期进行植骨以促进骨折愈合（图15）。
图15 锁骨骨折的接骨板内固定手术 A．术前X线片；B．接骨板内固定术后X线片 2．锁骨远端骨折 对于CraigⅡ、Ⅴ型不稳定锁骨远端骨折来说，造成不稳定的力量来自以下四个方面：上肢的重力，胸大肌、胸小肌和背阔肌的牵拉，肩胛骨的旋转，斜方肌对骨折内侧端向后上方的牵拉，以上因素使得不稳定的锁骨远端骨折非手术治疗的不愈合率可达到22%～33%。 手术方法包括1～2枚克氏针或螺纹针、螺丝钉经肩峰进行固定，但这种方法容易造成不愈合以及感染。其他的方法包括喙锁螺丝钉固定、喙突移位、张力带以及接骨板等。1983年国外学者提出以锁骨钩接骨板对骨折进行复位后的固定，锁骨钩接骨板是一种间接的固定方式，其优点包括内固定物放置容易、可较为准确的维持复位、不破坏肩锁关节、内固定物相对稳定，不会像传统的克氏针一样向周围组织发生滑移。从既往的文献报道来看，在治疗锁骨远端骨折时，锁骨钩接骨板可提供稳定的固定，手术效果满意而且并发症相对较低，但在北京积水潭医院的临床应用中，发现对于一部分患者，钩接骨板的固定并不像理论上所说的那样允许肩锁关节间存在微动，而是限制了这种有助于分散应力的微动，从而导致在术后功能锻炼时产生的应力沿肩锁关节向锁骨传导，在接骨板的内侧部位造成应力集中，并出现应力骨折（图16）。
图16 锁骨骨折钩接骨板内固定术后应力骨折 有鉴于此，我们目前所采取的方法为应用缝合锚钉（SuperRevo Anchor）加异体肌腱进行固定。 手术采取60°沙滩椅位，经肩峰后角向喙突做Langer切口，切开三角肌-胸大肌筋膜显露骨折后对骨折进行复位，对断裂的喙锁韧带清创而不进行修补，以两枚缝合锚打入喙突基底，锁骨上钻孔后将缝合锚的尾线依次穿过骨孔后打结固定，为加强固定效果，加用异体肌腱绕过喙突基底并穿过锁骨孔后打结固定。术后颈腕吊带制动3周后开始肩关节功能锻炼。我们用此方法治疗了近百例患者，目前未发现出现固定失效的情况，术后随访结果显示肩关节功能大多获得了良好的恢复（图17）。
图17 锁骨骨折的缝合锚钉加异体肌腱固定 A．术前X线片；B．术后X线片；C．术后6周复查X线片；D．术后1年复查X线片 既往提出的锁骨部分切除目前认为仅适用于慢性感染无法有效控制，患者一般情况较差，骨折部位位于较远端的情况。 3．锁骨近端骨折 由于这一类骨折发生率较低，很难深入分析不同类型的骨折对治疗以及预后的影响，我们对此的经验也不是很多，很难提出系统的治疗方案。文献报道对这一类骨折首选非手术治疗，颈腕吊带制动，如果出现血管神经损伤，或者骨折向后移位造成患者呼吸或吞咽困难，或者虽然没有这些症状但影像学检查发现移位的骨折对后方的重要结构有卡压，并且复位无效时可考虑切开复位内固定手术。如果无法固定，必要时可切除锁骨近端。 4．术后正确及时的术后康复训练与手术本身一样重要。锁骨骨折患者术后早期需要颈腕吊带保护患肢，术后即刻在不引起疼痛的范围内开始被动功能活动，鼓励患者做洗脸、进餐、写字等日常生活。在早期的疼痛消失后可以开始钟摆运动，并进行肩袖、二头肌、三头肌的等长收缩。如手术中切开了三角肌-斜方肌筋膜，要等到其愈合后（3～4周）再开始这两块肌肉的力量练习。如手术中使用了内固定物，大多数学者建议在4～6周内肩关节的前屈上举和外展不要超过90°，以避免引发应力集中。6周后开始肩关节无限制的各项活动，待骨折初步愈合后开始抗阻力量的练习，术后3个月后逐渐恢复体育运动。通常锁骨骨折愈合需要1年左右的时间，对于从事对抗性运动的职业运动员来说，等待完全愈合后再开始体育运动当然是最为安全的，但这就意味着职业生涯的结束，因此大多数运动员2～3个月后就要重返赛场，因此应与之充分讨论如何尽量采取保护措施以避免再骨折的风险。 1．不愈合 既往文献报道锁骨骨折不愈合率为0.9%～4%，近来的大宗病例调查发现实际的不愈合率要比人们想象的高出许多。Basamania的报道非手术治疗的不愈合率为10%，Eskola、Hill等则报告为15%～25%。 （1）影响因素 1）不适当的制动时间：由于锁骨骨折很难进行既稳定确实又简单舒适的制动，因此过早地放弃制动手段是造成骨折不愈合的一大原因。通常婴幼儿制动时间为2周，儿童为3周，青少年4～6周，成人要到6周以上。放射学上的愈合要晚于临床愈合，一旦对骨折的愈合存在疑问，医生应告诫患者将制动时间相应延长。 2）创伤程度：创伤越重，对锁骨周围软组织的破坏就越重，缺乏来自软组织的血供是骨折不愈合的主要原因之一，在锁骨骨折也存在同样情况。另外，如骨折移位程度，软组织的卡压，手术操作的影响或无法有效固定等既往认为与不愈合有关的因素实际上也反映了创伤的程度。 3）再骨折：原始骨折后周围的血管会在很长的时间内进行改建，此时发生再骨折，会使得血供无法到达骨折的部位，造成愈合困难。 4）骨折部位：由于肌肉重力的牵拉、创伤的程度较大、无法通过有效地制动维持复位，使得远1/3骨折的不愈合率较其他部位高。 5）不适当的手术：内固定的选择、应用以及术中对软组织的破坏程度，均对愈合起着重要的影响。Neer曾说，一个不适当的手术，要比不做手术的结果更糟。 （2）诊断：约有75%的患者以轻到中度的疼痛为表现，25%以上的患者存在神经症状。患者有局部骨擦感，局部存在反常活动以及触压痛，有神经症状的患者通常表现为尺神经症状（图18）。
图18 锁骨骨折不愈合 （3）治疗：由于不愈合引发疼痛，肩关节力弱、功能受限，合并神经症状是手术的指征。比较一致的观点是采取切开复位内固定并植骨的方法治疗锁骨骨折不愈合。 2．畸形愈合 传统的观点认为锁骨的畸形愈合仅仅是美观的问题，如果手术后出现不愈合，其结果还不如放任畸形存在。但近年的观察表明，锁骨的短缩超过15cm以上时，常会导致晚期的疼痛与活动受限。另外，在治疗畸形愈合时，有学者提出简单的“锁骨成形”，这种方法是不可取的。仅将突出的骨痂去除，能使锁骨变得更为菲薄，会大大增加骨折的风险，而且由于锁骨的畸形是在三维上的表现，仅在水平面上将锁骨“磨平”，并不能完全纠正畸形。因此比较可靠的方法是与治疗不愈合相似：切开后尽量去除多余的骨痂，稳定内固定并一期植骨。当然术前一定要告知患者可能面对不愈合的风险。 3．血管神经损伤 锁骨骨折后早期并发血管神经损伤的可能性较低，骨折以后由于移位，增加了血管神经的空间，因此一般不会由于骨折的移位出现继发的损伤，晚期则可能由于骨痂的生长造成卡压症状。一旦发生此种情况，常需手术解压。 4．创伤性关节炎 锁骨骨折后的创伤性关节炎往往发生在锁骨外1/3骨折后的肩锁关节，主要是暴力在创伤的瞬间对该关节的破坏所致，还有一部分是由于骨折涉及关节面。如果封闭无效，则应切除锁骨远端1cm，术中应注意保护喙锁韧带。 5．手术治疗的并发症 像所有手术一样，锁骨骨折手术后也存在着如内固定失效、感染、伤口愈合不良、瘢痕形成等问题，篇幅所限，不一一列举。 本文来自《实用骨科学（第2版）》，田伟主编。 |
|
|
