  目的 比较喙锁韧带解剖重建与锁骨钩钢板治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折的疗效。 方法 回顾性分析2016年9月至2019年6月在南京医科大学第一附属医院骨科接受手术治疗的64例锁骨远端Neer Ⅱb型骨折患者资料，男35例，女29例；年龄19~68岁，平均50.7岁。所有患者根据手术方式不同分为2组：重建组30例（采用喙锁韧带解剖重建技术治疗），钩钢板组34例（采用锁骨钩钢板治疗）。比较两组患者住院时间、手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后喙锁间距分离比、术后3、6、12个月疼痛视觉模拟评分（VAS）和肩关节功能Constant-Murley评分及并发症情况。 结果 两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均成功完成手术，术后切口均一期愈合。所有患者术后获12~24个月（平均14.6个月）随访。钩钢板组患者手术时间[（74.6±22.0) min]和切口长度[（10.4±0.4) cm]均短于重建组[（95.6±20.8) min、（12.4±0.9) cm]，但术中出血量[（90.2±5.3）mL]较重建组[（74.2±3.5）mL]多，以上项目两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3、6、12个月重建组的VAS评分[（1.8±0.5）、（1.2±0.3）、（1.1±0.2）分]、Constant-Murley评分[（85.2±4.6）、（91.1±2.6）、（92.1±2.2）分]均优于钩钢板组[（3.2±1.0）、（1.6±0.3）、（1.5±0.3）、（73.6±2.9）、（85.9±4.6）、（87.0±3.1）分]，差异均有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，钩钢板组患者术后喙锁间距分离比（抬高）（0.20±0.16)大于重建组（0.10±0.05），差异有统计学意义（P<0.05）。随访期间重建组未发生并发症；而钩钢板组7例患者发生术后肩关节疼痛。 结论 与钩钢板固定相比，喙锁韧带解剖重建技术治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折的固定效果更好，同时避免了应用钩钢板所带来的并发症，具有良好的临床疗效。  一、锁骨远端Neer Ⅱb型骨折的损伤机制 锁骨远端Neer Ⅱb型骨折是锁骨骨折的特殊类型，好发人群在年龄分布上有2个高峰：第1个高峰多发生在<30岁的年轻男性，通常由来自肩部上方的直接暴力引起；第2个高峰发生在患有骨质疏松的老年女性，常见于摔倒时肩部着地，受暴力撞击所致[7]。Neer Ⅱb型骨折的骨折线位于喙锁韧带之间，伴有喙锁韧带的损伤，即斜方韧带完整而锥状韧带断裂，属于不稳定性骨折，其中喙锁韧带损伤是导致骨折断端不稳定的主要因素，所以治疗不能单单从骨折复位固定入手，重点应该放在重建损伤的韧带而不是只聚焦在骨折复位上[8]。国内治疗锁骨远端骨折的手术方式主要有以下几种：钩钢板、远端锁定钢板联合喙锁韧带重建（使用远端锁定钢板固定骨折断端的同时利用特殊材料，如线缆，对喙锁韧带进行加固）和喙锁韧带解剖重建技术。 二、传统术式治疗的不足 钩钢板固定由于操作简单、固定牢靠，在临床应用中疗效较好，被大量用来治疗锁骨远端骨折。其原理主要是通过肩峰下的钢板钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，对锁骨远端产生持续而稳定的压力，从而使骨折断端保持稳定。但钩钢板通过固定肩锁关节获得骨折断端的稳定，不符合肩关节的生物力学[5]，并且术后带来的并发症较多。吴晓明等[9]研究表明，钩钢板置入术后会出现肩关节疼痛、肩峰撞击、肩峰骨质吸收、脱钩、取出内固定后复位丢失等并发症。这些并发症多与钩钢板的自身形态与钩端置入位置有关。一方面，钢板钩尖面积小，与其接触的肩峰骨面成为应力的集中点，加之骨折端的垂直切力较大，肩峰下部分骨组织长期受压易造成骨溶解及应力性骨折的发生。另一方面，肩峰下空间狭小，插入的钩尖占据空间并长期与肩峰摩擦，可能造成冈上肌肌腱炎和撞击综合征[10]。在本次研究中，钩钢板组7例患者出现了术后疼痛等不适，影响术后肩关节功能锻炼，经理疗等对症处理后症状有所缓解。 另有学者使用远端锁定钢板治疗锁骨远端骨折，取得了一定的疗效[11]。但是，严格地说，远端锁定钢板的绝对适应证是Neer Ⅱa型骨折，对于Neer Ⅱb型骨折，即使有效固定骨折，但由于喙锁韧带损伤没有得到有效修复，术后可能出现肩锁关节脱位或半脱位[12]。并且部分患者远端骨折块较小而无法容纳数量足够的螺钉，不能提供良好的稳定性；由于锁骨远端骨折块多为松质骨，锁定钢板能否在骨折完全愈合之前提供足够的抗拔出力尚不确定[13,14,15]。后来学者逐渐认识到这些问题，于是尝试使用远端锁定钢板联合喙锁韧带重建治疗Neer Ⅱb型骨折[16,17,18]，国内多使用缝合锚钉进行韧带重建[19]。相关生物力学研究报道，应用缝合锚钉重建喙锁韧带后可显著提高锁定钢板固定的失效负荷，其强度可接近原有的喙锁韧带，可以使骨折断端获得更好的稳定性，从而提高了骨折愈合率[20,21]。Seyhan等[22]研究证实了重建喙锁韧带对治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折的必要性。但是，远端锁定钢板联合喙锁韧带重建在治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折时，由于锁骨远端骨折块面积狭小，造成重建韧带时骨隧道的建立和锁定钢板放置的位置发生冲突，甚至不得不将纽扣钢板放置在锁定钢板之上，手术操作不便，且内固定物对软组织干扰较大[23]。 三、喙锁韧带解剖重建技术的提出 2015年，薛骋等[24]提出'喙锁韧带原止点解剖重建技术'，并使用该技术治疗锁骨远端骨折，取得了较好的疗效[5]。该术式通过喙锁韧带原止点解剖重建或/和加固损伤的喙锁韧带，从而间接复位和稳定骨折。如前所述，锁骨远端Neer Ⅱb型骨折不稳定的关键因素是喙锁韧带损伤，即由于锥状韧带的断裂和斜方韧带的撕裂拉长，使骨折上下移位，使用该技术重建喙锁韧带可以恢复骨折断端和肩锁关节的稳定性，即对因治疗，相比于钩钢板固定，其具有同样的稳定固定效果，而且减少了钢板置入后相关并发症，无需二次手术取出内固定物。 四、两种术式的临床疗效对比 本研究对比分析了钩钢板内固定及喙锁韧带解剖重建技术在治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折的手术指标和疗效，结果显示重建组术中出血量较钩钢板组更少，而切口长度和手术时间则较钩钢板组更长，两组间差异均有统计学意义（P<0.05）。由于本研究中的重建组采用的是微创技术，同时在术中将重建韧带的骨隧道直径缩小至3 mm，并对骨折断端采用间接复位技术，因此该术式对骨折血运及软组织平衡破坏较少，具有微创、安全的优势，这也与本研究结果符合。重建组的切口长度相较钩钢板组更长，究其原因，可能是与喙锁韧带重建技术在术中需暴露喙突有关，但是切口长度并不影响患者预后，本研究中术后Constant-Murley评分与VAS评分证实了这一观点。就手术时间而言，重建组手术时间长于钩钢板组，分析认为影响因素如下：喙锁韧带解剖重建技术涉及多个不同的解剖层面，手术操作较为复杂，操作难度相对较大，对手术操作人员的技术要求相对较高，故手术时间略长。但随着手术量的增加，术者通过大量的练习，手术时间会逐渐缩短。 术后对两组患者进行了为期12个月以上的随访，结果表明，重建组的Constant-Murley肩关节功能评分及VAS评分均优于同时期的钩钢板组，差异均有统计学意义（P<0.05）。随访过程中，未出现肩锁关节脱位、肩峰撞击征、肩关节囊炎等术后并发症。因重建骨隧道只有3 mm，并且术前在CT上进行了喙锁韧带重建数据的形态学测量，术中参照术前测量的数据(韧带的止点位置和韧带方向)进行钻孔，以防骨隧道建立失败，故骨隧道安全，未发生医源性锁骨和喙突骨折。可见应用喙锁韧带解剖重建技术可早期减轻患肩疼痛；相对于钩钢板组，重建组术后并发症少，可获得更好的肩关节功能。 另外，在本研究中，两组患者的术后X线片上出现了喙锁间距的改变。在钩钢板组中，部分患者术后患侧喙锁间距对比健侧反而减小，存在复位过度的情况。有学者认为过度复位是钩钢板对锁骨远端造成过大压力的原因，并且会加剧钩对肩峰下表面施加的应力[25]，可能导致肩峰骨溶解，进一步发展为肩峰骨折、钩脱出[26]。轻者可能会引起肩关节功能障碍，严重时可因应力过大导致螺钉松动、断钉、断板[27]。因此，应用钩钢板治疗时，术前应根据患者骨骼情况合理选用钩钢板的规格。同样的，钩钢板组患者术后喙锁间距分离比(抬高)明显大于喙锁韧带重建组，差异有统计学意义（P<0.05）。从图4可看出，重建组患者术后喙锁间距分离比（抬高）集中在一个可接受的范围以内，而钩钢板组的术后喙锁间距分离比（抬高）则较为分散，其中1例患侧喙锁间距较健侧增加50%以上。综上可知，使用钩钢板治疗Neer Ⅱb型骨折时，无法精确地调节喙锁间距，术后往往出现喙锁间距增大或钩钢板过度压低的情况，而喙锁韧带解剖重建技术可通过术中实际测量来确定袢的长度，此技术既可以间接复位骨折断端，又可以根据术中测量情况精确调整喙锁间距，将喙锁间距限制在正常范围内，真正做到个性化、针对性、解剖学重建治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折。 五、喙锁韧带解剖重建技术的优势和特点 喙锁韧带解剖重建技术通过放置非刚性悬吊装置来重建断裂的锥状韧带，同时通过5号爱惜邦缝线加固斜方韧带，最终，锁骨表面双钢板、喙突袢钢板与重建的喙锁韧带形成一个'三角固定'装置，对骨折断端起到了有效的复位和固定作用（图2）。生物力学证实，'三角固定'相对于单束喙锁韧带重建，可以更好地减小骨折断端应力，具有更强的稳定性[28,29]，并且可以避免袢钢板移动和下沉[30]。本研究中，加固的斜方韧带还可通过提供第2个固定点来加强整体结构，以进一步稳定骨折断端，加强了骨折断端垂直方向上的稳定性[31]。另外，该手术方式是经三角肌、胸大肌间隙入路，术中注意保留并修复三角肌筋膜袖，加强了骨折水平方向的稳定性。通过该术式重建或/和加固损伤的喙锁韧带，从而间接复位和稳定骨折，对骨折断端的血供破坏较少，符合骨折的微创治疗原则，因此，本组病例未发现骨折延迟愈合和不愈合现象；并且无需二次取出内固定物。喙锁韧带解剖重建技术治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折具有确切的优势,是治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折的有效方法之一。 六、总结与展望 锁骨远端Neer Ⅱb型骨折有别于锁骨中段骨折，骨折的同时伴有韧带损伤，喙锁韧带损伤是导致骨折断端不稳定的主要原因，也是手术治疗的重点。通过喙锁韧带解剖重建技术重建断裂的锥状韧带，加固损伤的斜方韧带，再通过爱惜邦缝线稳定锁骨上表面2个袢钢板，形成三角稳定结构，既稳定了肩锁关节，又使锁骨远端骨折断端在垂直和水平方向获得足够的稳定性，是针对其病因的治疗方法。该术式采用的肌肉间隙的微创入路，有效地保护了锁骨远端的三角肌筋膜袖，并将重建韧带的骨隧道直径缩小至3 mm，大大增加了手术的安全性；也因为是原止点的解剖重建，故肩锁关节和骨折断端的稳定性较好；因该术式不跨肩锁关节，降低了术后并发症的发生率。 喙锁韧带解剖重建治疗锁骨远端骨折效果良好，具有微创、成本低、疗效可靠、并发症少、无需二次取出内固定等优点。虽然本研究的许多病例随访时间已有5~10年[21]，但仍需要更长期随访、更大样本量临床试验来检验该方法的长期有效性。由于本研究是单中心、小样本回顾性研究，往往存在一定选择偏倚和信息偏倚。 利益冲突所有作者声明无利益冲突 参考文献 略 |
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