肝纤维化如何诊治？15条专家推荐意见告诉你！

作者：范建高

肝纤维化是肝脏受到各种损伤后细胞外基质弥漫性过度沉积与异常分布的修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤。鉴于近10余年来我国肝纤维化诊断与治疗的临床研究取得了不少进展，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会组织国内本领域相关专家，由陆伦根教授、尤红教授、谢渭芬教授和贾继东教授执笔，就肝纤维化诊断和评估、肝纤维化治疗及肝纤维化治疗药物临床开发应用形成共识，以便更好地指导肝纤维化诊断和治疗及药物研发。

2019年更新版《肝纤维化诊断及疗效评估共识》采用共识分级的评估、制定和评价系统，对循证医学证据质量和共识级别进行评估，最终形成15条专家推荐意见。

[1] 肝组织病理学检查是肝纤维化诊断的金标准（A1）。肝组织标本长度须1.0cm 以上(1.5～2.5cm)，至少在显微镜下包括6个以上汇管区（B1）。

[2] 临床上肝脏炎症和肝纤维化病理学诊断采用Scheuer评分系统，药物治疗前后肝纤维化疗效评估应采用Ishak评分系统（B1）。必要时应用图像分析对肝组织进行纤维化定量评估(B2)。

[3] 肝静脉压力梯度 (HVPG) 与进展期肝纤维化程度相关，是肝硬化门静脉高压诊断和危险分层的金标准，其标准化检测及无创替代技术在肝硬化治疗目标评估中具有重要价值（B1）。

[4] 目前尚缺乏准确性高的肝纤维化血液学诊断指标，APRI[APRI=AST×100/血小板]和 FIB-4[FIB-4=(年龄×AST)/(血小板×ALT1/2)]等对肝纤维化诊断有一定的帮助，可减少约30%～40%的肝活检需要（B2）。

[5] 常规超声、CT、磁共振成像在早期肝纤维化无特征性发现，对肝纤维化早期诊断意义不大，但有助于诊断肝硬化和发现肝占位（C2）。

[6] 在慢性乙型肝炎（CHB）患者中，血液总胆红素正常、谷丙转氨酶（ALT）<5×ULN（正常值上限）的CHB患者肝脏弹性值（LSM）≥17.0kPa时考虑肝硬化，LSM≥12.4kPa (1×ULN<ALT<2×ULN时10.6kPa)考虑进展期肝纤维化；LSM<10.6kPa排除肝硬化可能；LSM≥9.4kPa考虑显著肝纤维化；LSM<7.4kPa排除进展期肝纤维化；LSM 在7.4～9.4kPa的患者如无法确定临床决策，考虑肝活检；胆红素异常患者应进行动态评估 (A1)。胆红素、ALT正常的CHB患者LSM≥12.0kPa考虑肝硬化，LSM≥9.0kPa考虑进展期肝纤维化，LSM<9.0kPa排除肝硬化，LSM<6.0kPa排除进展期肝纤维化，LSM 在6.0～9.0kPa者如无法决定临床决策，考虑肝活检(B1)。

[7] 慢性丙型肝炎患者LSM ³14.6kPa考虑肝硬化，LSM<10.0kPa可排除肝硬化；LSM<7.3kPa排除进展期肝纤维化，目前缺乏进展期肝纤维化、显著肝纤维化的可靠诊断界值（A1）。

[8] 成人非酒精性脂肪性肝病中，LSM≥15.0kPa考虑肝硬化，LSM≥11.0kPa考虑进展期肝纤维化，LSM<10.0kPa考虑排除肝硬化，LSM<8.0 kPa考虑排除进展期纤维化;LSM 处于8.0～11.0 kPa的患者需接受肝活检以明确肝纤维化状态(B2)。酒精性肝病患者LSM≥20.0kPa考虑肝硬化，LSM<12.5KPa排除肝硬化, LSM<9.5kPa排除进展期肝纤维化（C2）。自身免疫性肝炎肝纤维化诊断界值参照ALT<2´ULN的CHB的标准；目前对于原发性胆汁性胆管炎尚缺乏可靠诊断界值（C2）。

[9] 磁共振弹性成像（MRE）是目前对肝纤维化分期诊断效能较高的无创性评估方法，其总体诊断效能优于瞬时弹性成像（B1），但尚未建立统一的不同病因肝纤维化MRE的肝弹性值。

[10] 治疗肝纤维化的病因是肝纤维化治疗的基础，肝纤维化/部分肝硬化患者经病因治疗后肝纤维化可以逆转（A1）。

[11] 目前尚无有效和公认的抗肝纤维化化学药物或生物制剂，肝细胞保护、抗炎、抗氧化及利胆类药可能有一定的治疗作用（C2）。

[12] 中医中药在抗肝纤维化治疗方面有其独特的功效，加强中药质量控制并开展多中心大型临床研究，有助于进一步确认其疗效和安全性（C2）。

[13] 以治疗原发病或去除致病因素为基础，应选择显著肝纤维化、进展期肝纤维化或早期肝硬化（Ishak 3～5期）患者观察药物的疗效（B1）。

[14] 抗肝纤维化疗程应不少于12个月，或者更长的时间，最好设立安慰剂对照（B1）。

[15] 肝纤维化药物疗效评估以肝组织病理学为主要指标，采用Ishak评分系统，治疗后肝纤维化分期下降1期及以上为逆转，肝纤维化增加1期及以上为进展，肝纤维化无变化且炎症分级不增加为稳定。抗肝纤维化治疗药物有效率可定义为逆转和稳定的比例（B1）。

该共识最后在肝纤维化未被满足的临床需求中指出，肝纤维化无创性诊断和有效干预至今尚不尽人意。肝脏炎症是肝纤维化进展的驱动力，抗炎症和肝细胞保护对肝纤维化进程和作用及地位如何？纤维化形成过程存在于我们机体的各个组织器官，也是机体的抗损伤修复过程。因此，新药的肝脏靶向性及治疗的时机尚需要积累更多的证据和经验。肝纤维化过程有多种细胞及因子参与，有时单一药物的疗效可能有限，可能需要联合及多靶点尝试治疗。联合治疗首先需要证据证明各个组成部分都有一定的疗效。抗肝纤维化药物疗效、纤维化进展和程度评估仍需要肝活检病理学证据，目前还缺乏相关的无创性标志物及检测方法。以上这些问题均是目前需要努力的方向，期待新的无创性诊断和有效治疗方法问世。随着肝纤维化诊断和治疗研究的不断深入，本共识将适时再更新。

该共识全文2019年发表于中华肝脏病杂志、实用肝脏病杂志等国内核心期刊，详细信息可以阅读原文。

精彩文章回顾