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王淑敏 李凯男 魏永强 乳头状病变组织学表现为纤维血管轴心周围被覆不同级别增生的上皮细胞伴或不伴肌上皮细胞[1]。良性病变为纤维血管轴心被覆2层上皮细胞及上皮细胞层与基底膜之间均匀分布的肌上皮细胞层；乳头状癌为纤维血管轴心周围为单层上皮细胞，缺乏肌上皮细胞层。镜下肌上皮细胞有时不易显示，使用肌上皮细胞标记物进行免疫组织化学染色，如平滑肌肌球蛋白重链、钙调蛋白（calponin）、p63、CK5/6等，均有助于证实其存在。通过这样病理分析我们可以推断病理对于乳头状病变的良恶性的判断组织学上需要依靠免疫组化判别是否存在肌上皮，那么以这样的病理重新分析我们的超声诊断，我们的BI-RADS分类对于其良恶性判别的分级管理“显得无助”。 WHO肿瘤分类中将导管内乳头状病变分为不同亚型：导管内乳头状瘤，导管内乳头状癌，包裹性乳头状癌，及实性乳头状癌[2]。病理中对于乳头状瘤伴非典型导管增生和导管原位癌两个病变诊断中是难点，Page认为[3]非典型上皮细胞病灶<3mm，诊断乳头状瘤伴非典型导管增生；如果非典型上皮病灶≥3mm，诊断乳头状瘤伴导管原位癌；当增生上皮具有中-高核级时，诊断乳头状瘤内导管原位癌不需要考虑大小和范围。虽然3mm在病理学中广泛接受，但是其实是缺乏足够科学证据的[2]。 当我们分析了这些数据，我们看看下面病例：女性，54岁，术前BI-RADS分类4b，超声监视下穿刺活检病理提示:符合导管内乳头状瘤，伴柱状上皮非典型增生，建议肿物切除以全面评估，免疫组化结果：CK5/6（肌上皮+），P63（肌上皮+），Calponin（肌上皮）。这个病例肌上皮存在，虽然是非典型增生，但是病理医生建议肿物切除以全面评估，3mm的范围差可能让肿物穿刺活检在术前鉴别非典型增生与原位癌面临困难，粗针穿刺样本量毕竟小，可能遗漏其内的恶性病变导致诊断错误[4]，有可能低估病变。 |
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