王丽君博士：乳腺 MRI 图像如何解读？

上海交通大学医学院附属新华医院放射科，曾被中华医学会放射学分会遴选为“全国乳腺影像培训基地”，现任科主任汪登斌教授兼任中国妇幼保健协会放射医学专业委员主任委员，学会以推广适宜技术，发展具有国际视野、中国特色的妇幼放射学队伍为目标，致力于守护妇幼健康。

团队几乎每年都有研究生参加国际著名的学术大会包括 RSNA、ECR、ISMRM 等代表新华医院作大会发言。瑞影汇特邀上海交通大学医学院附属新华医院放射科团队为大家带来今年欧洲放射学年会（ECR2020）乳腺领域最新探讨的方向以及结合团队经验的心得分享。

本期将由王丽君博士为大家分享 “乳腺 MRI 图像如何解读”。

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内容精华见下文

乳腺 MRI 图像

问题：

Q1:  乳腺 MRI 序列及图像如此之多，从哪里入手？

Q2:  乳腺 MRI 内到各色各样强化灶，哪些是病灶？

Q3:  如何对乳腺病灶进行综合分析，进行鉴别诊断？

Q4:  如何根据 BI-RADS 分类，给出合理建议？

乳腺 MRI 基本原理

• 乳腺肿瘤血供增加，早于并强于腺体背景强化。
• 乳腺 MRI 最优检查时间为月经周期的第 2 周，此时 BPE 最弱，病灶与背景对比最强烈。

2 min 左右的图像最清晰

Q1:  乳腺 MRI 序列及图像如此之多，从哪里入手？

A1：增强早期，2 min 左右的图像。

乳腺 MRI 正常及异常表现

1. 乳腺纤维腺体含量

在压脂或不压脂 T1WI 上评估：a. 几乎全是脂肪；b. 散在纤维腺体组织；c. 乳房由不均质的纤维腺体和脂肪构成；d. 乳房大部分由纤维腺体构成。

2. 背景实质强化（BPE）

乳腺正常纤维腺体背景的强化程度：a 为轻微；b 为轻度；c 为中度；d为显著。

3. 乳头及乳晕复合体强化

勿将乳头凹陷时乳头强化当成占位

4. 病变类型

左图为点状强化，一般小于 5mm；中间为肿块，提示占位性病变；右图为非肿块强化，与背景实质强化明显不同。

① 点状强化

良性：背景强化，腺病结节，小纤维腺瘤，导管内乳头状瘤；恶性：IDC，DCIS。

点状强化，随访明显增大；病理：IDC

② 肿块

良性：纤维腺瘤，导管内乳头状瘤，叶状肿瘤等；恶性：IDC，DCIS，ILC 等。

③ 非肿块强化 NME

• 分布类型：
  
  

⑴ 局灶分布：指的是占据空间小于一个象限的非肿块强化，内部可以夹杂有脂肪或正常腺体组织（局灶均匀强化除外）。

DCIS

⑵ 线样分布：指异常强化病灶线样分布，不一定为直线，可呈分枝状。多提示导管病变，伴分枝状的线样强化提示恶性。

均为 DCIS

⑶ 段样分布：指的是强化尖端指向乳头的三角形或锥形分布。提示强化位于导管内或导管周围以及分支。

⑷ 区域分布：指的是强化占据超过一个导管系统，这种强化用来描述强化占据乳房较大一部分，至少一个象限。

IDC+ DCIS

⑸ 多区域分布：强化至少含有两大块强化组织，不符合一个导管分布范围，中间夹杂有正常组织。

DCIS

⑹ 弥漫分布：指的是强化在整个乳腺内弥漫分布。

IDC

• 内部强化类型

⑴ 集簇状强化：强调大小不等、形态不一的点状或微小结节状强化集中分布。可呈区域性、线状分布，多提示恶性。

DCIS

⑵ 成簇小环形强化：强调小环形强化集中分布。代表导管周围基质强化。可见于 DCIS，导管扩张症及乳腺炎等。

DCIS

Q2:  乳腺 MRI 内到各色各样强化灶，哪些是病灶？

A2：点状、肿块及非肿块强化灶，结合减影 MIP 图像确定病灶形态。

乳腺 MRI 病变分析思路

Q3:  如何对乳腺病灶进行综合分析，给合理建议？

A3：同一层面各序列比较分析病灶成分。

T2WI

• T2WI 高信号：囊肿，纤维腺瘤，叶状肿瘤，黏液癌，等
• T2WI 等或略低信号：纤维腺瘤，导管原位癌，导管内乳头状癌，浸润性导管癌，等
• T2WI 低信号：退化纤维腺瘤，出血，等

DWI 及 ADC mapping

囊性区域：

• 囊肿：DWI 高，ADC 值高，＞1.5；
• 炎性囊肿及脓肿：DWI 高，ADC 值较低，＜1.0；
• 肿瘤坏死 区域：DWI 低，ADC 值高，＞1.5
  

实性区域：

• 纤维腺瘤，＞1.4
• 导管内乳头状瘤：1.0-1.4
• IDC 及 DCIS：0.8-1.2
• 淋巴瘤：0.4-0.9
• 黏液癌 ： ＞1.8

MRI 图像后处理：时间-信号强度曲线

• 上升型：见于 90% 以上的纤维腺瘤 及叶状肿瘤，部分 IDC 和 DCIS。
• 平台型及流出型：导管内乳头状瘤，部分 IDC 和 DCIS。

乳腺 MRI 诊断建议

Q4:  如何根据 BI-RADS 分类，给临床合理建议？

A4：无论是 IDC，DCIS，或者是黏液癌，2 年内都会进展，注意随访。

• BI-RADS 0 类：当前影像学资料提供的信息不足以做出诊断，需要进一步影像评估；

• BI-RADS 1 类：阴性，没有病灶；常规筛查方案随访；

• BI-RADS 2 类：良性；常规筛查方案随访；

• BI-RADS 3 类：良性可能性大，恶性风险>0 但 ≤2%，需两个短期随访（6 个月 1 次）；随后 1 年 1 次至 2 年；

• BI-RADS 4 类：可疑恶性，恶性风险 >2%，＜95%；需组织学诊断（活检）；

    4A：恶性可能性 >2%，≤10%

    4B：恶性可能性 >10%，≤50%

    4C：恶性可能性> 50%，＜95%

• BI-RADS 5 类，恶性可能大，恶性风险≥95%，需组织学诊断（活检等）；

• BI-RADS 6 类：经活检证实的恶性病变。

MRI 图像报告模板

乳腺 MRI 疾病诊断小结

• 病灶形态学特点及早期强化特点——乳腺 MRI 诊断基础。

• T2WI，DWI 及 ADC 值——重要辅助手段，增强诊断信心。

• 乳腺副乳及腺体边缘亦可生长恶性肿瘤，全面观察。

• 多模态影像结合：重视与老片及 MG，US 对比分析。

王丽君博士

上海交通大学医学院附属新华医院博士、主治医师

中华放射学会乳腺学组 Youth club 成员

中国研究型医院学会肿瘤影像诊断学专业委员会乳腺学组 秘书

上海抗癌学会影像专业委员会乳腺学组 委员

上海市医学会放射科专科分会磁共振学组 委员