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服用过华法林的患者都知道，从服药开始医生就会叮嘱他们“要抽血了”！有些患者不明就里，觉得频繁抽血“很麻烦”医生“小题大做”根本没有必要，但事实，根本不是如此。 2. 华法林是把“双刃剑”： 华法林是临床上一个经典的抗凝药物，抗凝效果确切，但不同个体服用时的有效剂量变化幅度较大、有效治疗窗比较窄、抗凝作用容易受多种因素（药物、食物）的影响，服用不当产生的不良反应（出血，任何部位都可能发生出血）较为严重。3. 监测指标才能放心用药： 首先来认识PT和INR：PT（即凝血酶原时间）反应外源性的凝血途径中凝血酶原（Ⅱ因子）、Ⅶ因子和Ⅹ因子的抑制程度，但影响PT结果的因素很多、各实验室测定结果差异很大、难以比较。为了统一标准专家们集思广益最终达成一致采用国际标准化比率（即INR）的方法报告PT的测定结果。简单来说INR就是检测PT值为基础、计算矫正后得出的比值（已通过计算机算出结果）反映在检验单上。 华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K相关的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成发挥作用，其中Ⅶ因子是外源性凝血途径的中坚力量，PT正好可以反映华法林作用效果，INR就可以名正言顺的评价华法林抗凝效果了。4. INR的波动范围有何意义？ INR2.0-3.0时，华法林可有效预防卒中事件，并不明显增加出血风险，使出血和血栓栓塞二者的保持“相对平衡”。如果INR过低出血并发症少但预防卒中作用减弱；INR过高出血并发症明显增加且预防卒中发生的作用降低。六字口诀可以帮助记忆：“高出血、低卒中”。5. 监测频次有什么要求吗？ 由于华法林起效时间较长，因此在治疗初始阶段应每周监测INR值1-2次，门诊患者在剂量稳定（剂量稳定是指连续3次INR均在监测窗2.0-3.0之间）前数天每周监测一次，抗凝强度稳定后每月复查1-2次。 如果需要调整剂量，则重复之前的监测频率直到INR再次稳定。服用华法林稳定的患者最长时间可以3个月监测一次INR，对于不遵医嘱定期监测的患者我们双手反对。6. 抽血需要空腹吗？ 抽血前可以不用空腹，进食对检验结果没有影响。患者朋友，现在您了解医生的良苦用心了吗？ 其实由于华法林要求抽血监测，很多患者都发挥了主观能动性，非常的关注该药的服用，出现漏服的情况相对较少，但如果真的漏服（最好的情况是每天固定一个时间服用：建议晚上服用，如果需要调整剂量那么白天就诊时医生已经告知患者新的剂量，晚上即可按照新剂量服用）请在记起时立即补用. 如果遗忘的时间较长（如已经接近了下一次的用药时间），请不要加量服药，只需继续服用当天的常规剂量即可。 2. 新型口服抗凝药的漏服： 新型口服药如利伐沙班片、达比加群酯胶囊在服药期间不需抽血监测，有些患者也因此“掉以轻心”了，如果发生漏服您可以做如下操作：每日服药一次的药物漏服12小时以内，每日服用两次的药物漏服6小时以内，应该补服前次漏服的剂量。 超过以上期限不再补服，下一次按照原来剂量服用，请勿加量服药。3. 误服过量药物怎么办？ 如果您不慎误服了2倍剂量的药，那么每日一次的药物可按原计划24小时后继续服用原来的剂量；每日两次的药物，停用一次，在24小时后开始原剂量服用。 如果误服了超过2倍的新型口服抗凝药，则立即就诊密切观察有无出血情况发生！ 1、临床上不乏一些患者主动询问医生，有没有不要抽血的药物？ 新型口服抗凝药物（以下简称NOACs）如达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班（目前未在国内上市暂不做介绍）不同于华法林：它们不需要常规监测凝血指标、与食物和药物的相互作用较少、且起效快作用时间较短； 如果经医生评估可以换药，则需要根据实际的INR值确定换药方案：INR值 | 从华法林向NOAC转化 | ≤ 2.0 | 立即启动NOAC | 2.0-2.5 | 立即启动或次日开始NOAC治疗 | 2.5-3.0 | 1-3天内复查INR（≥3延迟NOAC） | INR≤ 2.0，可考虑使用阿哌沙班或达比加群； INR≤ 2.5，可考虑依度沙班； INR＜3可考虑使用利伐沙班
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2、另一种情况是NOACs换成华法林： 由于NOAC可能会影响INR的测量值，所以在NOAC和华法林同时服用期间应密切监测INR直到测量值达到稳定的水平；如果INR＜2.0，1-3天内服用NOAC之前重测INR，如果INR＞2.0，停用NOAC的一天以后重测INR。
1. 服用抗凝药物的患者若遇到手术，应该如何服用药物？ 遇到这种情况，医生均会根据患者自身情况、手术情况进行以下评估。 2. 什么是抗凝桥接？ 有创性操作前和（或）之后停用口服抗凝药物而在皮下或静脉注射抗凝剂替代的过程。围手术期即有创性操作之前、期间、之后不久的一段时间的总称。桥接治疗的药物有普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）。 3. 手术风险的分类： 无临床意义的出血风险；手术出血风险低；手术出血风险不确定；中高出血风险。（手术具体类型以专科医生判定为准） 与出血风险相关的患者因素包括但不限于以下内容如，高血压、肾功能异常、肝功能异常、既往卒中、出血、＞65岁、INR波动、合用药物及酒精。INR值 | 停药时间 | 所有患者在术前24小时均应复查INR。 | 1.5-1.9 | 术前3-4天停药 | 2.0-3.0 | 术前5天停药 | ＞3.0 | 至少在术前5天停药 | INR持续升高 | 尽可能推迟手术日期 |
由于华法林抗凝效果在停药后较长时间才能消除、重新启动后（若术后患者已经完全止血且无出血症状发生可重启）同样需要较长时间才能显现效果，因此此类患者有较高的血栓事件风险时，围术期注射抗凝剂桥接可能获益，如普通肝素或低分子肝素,但应根据具体情况做详细评估后决策。 6. 服用NOACs的患者： 对于无出血风险及出血容易控制的手术不建议中断药物的治疗；可在最后一次服用药物后12-24小时进行手术；对于需要中断抗凝治疗的患者术前如何停药应根据患者肌酐清除率和手术风险、药物种类而定；一般情况下出血风险低的手术，术后24小时可以重启抗凝药物治疗，出现风险高危的手术，可在术后48-72小时重启。 对于因某些术后不能口服药物的患者应考虑给予抗凝药物的注射剂至可以口服药物。  由于华法林相关基因对华法林药效影响显著，六院药师建议患者服用华法林前检测相关基因以便获得更好疗效。 参考文献： 1. 心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018 2. 中国心房颤动患者卒中防治指导规范 3.2016 ESC/EACTS 心房颤动管理指南 4. The2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use ofnon-vitamin Kantagonist oral anticoagulants in patients with atrialfibrillation 5. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathwayfor Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With NonvalvularAtrial Fibrillation （文/上海交通大学附属第六人民医院 姜旻） ■ 上海医药集团特别支持
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