正确使用新型口服抗凝药，这些要注意！

半个多世纪以来，华法林作为心房颤动抗凝治疗的首选药物，在预防缺血性卒中方面起着举足轻重的作用。但由于华法林存在治疗窗窄、个体差异大，需经常监测国际标准化比值（INR），同时又易与其他药物、食物发生等相互作用等限制了其在临床上的广泛应用。近年来新型口服抗凝药物（NOACs）的出现，使得临床医生有了更多的用药选择。

目前，NOACs包括直接凝血酶抑制药（达比加群酯）与Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）两大类。目前获得我国批准的NOACs有达比加群酯和利伐沙班两种。

NOACs较华法林的优势

1. NOACs仅作用于单个凝血因子，使其较华法林更能有效地抑制凝血途径；

2. 不需像华法林一样需要常规检测抗凝强度；

3. 除肾功能不全、高龄、低体重等特殊情况，一般无须调整剂量；

4. 口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；

5. 半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；

6. 出血不良反应较华法林轻；

7. 不受饮食影响。

NOACs适用人群

目前达比加群酯等NOACs均只适用于非瓣膜病型房颤患者的抗凝治疗，对瓣膜性房颤患者疗效并不满意。

新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功能不良的患者（缺乏相关的临床试验证据）。每种药物所适用的肌酐清除率有所不同，达比加群酯可用于肌酐清除率不低于30ml/min的患者，利伐沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者。

NOACs起始用药和剂量选择

通常应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150mg、2次/bid或每次110mg，bid、2次/d，利伐沙班每次20mg、1次q/d。然而，在以下情况应考虑使用低剂量：

1. 对高龄（>80岁），或肌酐清除率30~49ml/min，或HAS-BLED评分≥3分，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110mg，bid、2次/d；

2. 对肌酐清除率30~49ml/min，或HAS-BLED评分≥3分者，利伐沙班应使用15mg、1次/qd；

3. 其他出血高危的患者；

4. 因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。

使用华法林患者何时可换用NOACs

已经在使用华法林的患者，如停用华法林后INR<2.0，可立即换用NOACs；INR 2.0～2.5之间，最好第二天给药；INR>2.5，应监测INR变化，待INR<2.5后按上述办法换药。

NOACs过量或应用期间出血处理办法

新型口服抗凝药物现在尚无特异性拮抗剂，对于用药过量或出血并发症的处理比较棘手。通常可根据情况做出以下处理：

1. 由于NOACs的半衰期都很短，暂停给药后，抗凝作用即可很快消失，停药12～24h后可基本恢复正常的凝血功能；

2. NOACs主要经肾脏排泄，肾功能低下的患者，凝血功能恢复的时间会相应延长，因此，对于肾功能低下的患者，可适度利尿；

3. 口服活性炭，抑制肠道吸收；

4. 如发生的是非致命性大出血，可采用局部压迫或手术止血，同时补充血容量，必要时补充红细胞、血小板或新鲜血浆；

5. 如发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给予重组人活化凝血因子VII、凝血酶原复合物浓缩物、活化凝血酶原复合物等。

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参考文献：

1. 张澍, 杨艳敏, 黄从新, 等. 中国心房颤动患者卒中预防规范. 中国心律失常学杂志. 2015.

2. 薛松维. 心房颤动抗凝在基层有多难. 中国乡村医药. 2018.

3. 王鹏, 戴海龙, 光雪峰. 房颤抗凝治疗进展. 中国心血管病研究. 2017.