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半夏临床应用近年来颇受挑战,尤其在2017年一桩“40g法半夏导致肾功能损害”的477万的医疗赔偿案之后，半夏被推到风头浪尖。 因此关于半夏用法用量,我们应该结合经典论述和现代实践，进行一番求证。 首先，明确用法。回到方书之祖《伤寒论》求证所用半夏是鲜品还是干品，仲景对鲜品、干品、炮制品有严谨的表述。如地黄，防己地黄汤、百合地黄汤用“生地黄”绞汁，即鲜地黄；薯蓣丸、黄土汤、胶艾汤、肾气丸用“干地黄”；用生地而不绞取汁的唯有炙甘草汤。姜亦有生姜、 干姜、炮姜之别。 《伤寒论》半夏泻心汤、小柴胡汤、小青龙汤，半夏散及汤等，所有半夏后均标注“洗”，《金匮要略》中小半夏汤、大半夏汤、射干麻黄汤，半夏后亦多标注“洗”。“洗”不可简单理解为洗去泥土，《金匮玉函经》中有记载:“凡半夏不咀，以汤洗数十度”，“汤”即热水。《雷公炮炙论》有载“半夏上有隙涎，若洗不净，令人气逆，肝气怒满。”虽然《雷公炮炙论》中亦有半夏炮制品，炮制的半夏无涎，无需再洗。另外生半夏干品用热水泡亦无涎液。因此推测，经方中使用为生半夏、且为鲜品，即鲜半夏。 近贤经验，半夏是可以生用的。朱良春老师用生半夏，是得之章次公先生的亲传。而章先生用生半夏，又得之其老师曹颖甫先生。曹氏指出：仲景书中半夏只注一“洗”字，洗者洗去泥沙耳，故仲景所用半夏皆为生半夏。朱良春老师更明确指出：生半夏久煮，则生者变熟，何害有之！ 传统的半夏加工方法，先用清水浸泡数十日，先后加白矾、石灰、甘草再泡，久经浸泡，有效成份丢失、功效大减，尤其治疗重症难以建功。 我在临床上遇到顽固性心绞痛重症应用瓜蒌薤白半夏汤，其中半夏先用普通炮制的半夏效果如不显，则改用生半夏后可明显见效。对介入后心绞痛也有卓效。朱老认为半夏另有“消瘀止血”的功能。清代吴仪洛谓半夏“能散血”，故对冠心病介入治疗后心绞痛应用抗血小板制剂（阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷）有出血倾向者，更加适合。 其次，明确半夏剂量。《黄帝内经》中半夏秫米汤:“其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半， 去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也。” 半夏五合，即半升，是做汤一日分三服的剂量。《伤寒论》中的常用剂量也是半升。 要明确半夏常规剂量，需将小柴胡汤和柴胡加芒硝汤的剂量对比。 小柴胡汤：柴胡(半斤)黄芩(三两) 人参(三两)甘草(三两，炙)半夏(半升，洗)生姜(三两，切)大枣(十二枚，擘) 柴胡加芒硝汤：柴胡(二两十六铢)黄芩(一两) 人参(一两)甘草(一两，炙)生姜(一两，切)半夏(二十铢，洗)(本云五枚)大枣(四枚，擘)芒硝(二两) 从重量角度计算，汉代1两等于15.6g，24铢为1两，1铢0.65g， 因此半夏20铢为13g， 小柴胡汤剂量为柴胡加芒硝汤的3倍，因此伤寒论中常出现的半夏半升即39g。 从个数的角度计算，一枚鲜半夏2-3g左右，五枚则为10-15g，3倍量则为30-45g。且，应更接近30g一些。 因为用容量来计算的都是小颗粒物质，如五谷类，个头太大其间缝隙造成误差则大。 那么鲜半夏折算成药房中干燥生半夏的剂量应该是多少呢？药农说“三、四斤生半夏得一斤干半夏”，符合一般根茎的含水量70%左右的比例。 再次，从容量角度计算，汉代半升相当于今天100m1,以100ml的容器可盛小个鲜半夏二十枚左右(待进一步考证)，即40g左右，与重量估算法结果一致。(药农实验: 250ml杯子，装鲜半夏统货150g,计115粒)。 因此，经方中鲜半夏常用剂量约30-45g，折合成干半夏为10-15g。 我个人临床中使用半夏的频率高，剂量亦大，且常用生半夏。 一般的脾胃病、痰饮病则用常规剂量，10-15g即可。而病情严重者，如冠心病心绞痛患者，包括严重失眠的患者，我使用栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、半夏秫米汤中,半夏常常用到30g,且如果痰瘀阻滞较重，则用生半夏，重剂方能起沉疴。 半夏的副作用主要是粘膜刺激和中枢神经系统抑制作用，但这是直接服生品的作用。另外有研究发现半夏煎剂对小鼠肝功能有损害。如见其人晄白晦暗浮肿之貌，又有相关肝肾病史，即使检查未现异常，亦当慎用，但非不可用。 我临床中对于肝肾功能不全的情况，使用剂量控制在10g以内。 保证半夏安全性的除了加工炮制之外，配伍和煎煮法亦是关键，《金匮要略》生姜半夏汤未言洗，但先煮半夏，且经方中半夏多与生姜并行，干姜人参半夏丸中亦以生姜计糊丸。因此，临床中我使用生半夏时均要求先煎半小时到2小时、且加生美3-5片。按照上述原则，数十年来我未发现一例中毒者。有一患者，汤药用中使用生半夏达的1个月，30g/日，查肝肾功亦无任何异常。 半夏的用法源于经典《黄帝内经》、《神农本草经》 和《伤寒》、《金匮》。 《黄帝内经》所载十二方中即有半夏秫米汤，用以治疗失眠。 案例:因失眠欲自杀案 毕*，女，53岁。从年轻时就失眠，近来了3个月加重，入眼困难，眠浅易醒，时或整夜不眠，最好时每晚2-3h。近一周昼夜失眠，服安眠药阿普唑仑2片无效，痛苦到产生自杀念头(想吃鼠药，家属颇为担忧)。平素口干，不喜饮，烦躁出汗，头昏，胸闷如压，健忘，怕冷，大便1次/3-4日，干结。G6P2。舌质红、苔黃膩，脉细弦，左关旺，右关以上旺，上鱼际，双尺弱。形体干瘦。考虑严重失眠，中度抑郁(HAMD 21分)，辨证痰瘀交阻，阴阳两虚，以半夏秫米汤、二仙汤。血府逐瘀汤合方，祛痰化瘀，阴阳双补。方药:生半夏30g(先煎一小时)，秫米60g,仙茅3g，淫羊灌10g,山萸肉10g，巴戟天10g，当归15g,知母15g，红花10g，决明子30g(14剂)，服药后睡眠改善，未彻夜不眠，睡眠3-4h，未再有抑郁及自杀倾向。效不更方，略作调整，继续服用14剂，服后睡眠6-7h/晚，情绪乐观。舌质红芒刺苔少。仍以原方加减巩固，随访半年效果稳定。患者长期严重失眠、中度抑郁，耗阴伤阳，痰瘀交阻，虚实夹杂。且服用安眠药无效。用二仙汤调补阴阳，血府逐瘀汤化血府瘀热，且须用半夏秫米汤，方能效果显著。 半夏秫米汤为“内经十二方”之一，《灵枢》 载:“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”“秫米(一升)半夏(五合)，其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也。” 失眠的基本病机之一为阳盛阴虚，李时珍言半夏除“目不得瞑”，“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤(即半夏秫米汤)中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。” 《神农本草经》载“半夏，味辛，平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，咽喉肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。”以仲景方注解最为恰当，这里简要归纳如下: 主“伤寒，寒热”者， 柴胡剂之类；“下气”小半夏汤、麦门冬汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤；“心下坚者”半夏\生美\甘草泻心汤、旋覆代赭汤、甘遂半夏汤、干姜人参半夏丸之类；“咽喉肿痛”甘草泻心汤、半夏厚朴汤、半夏散及汤、苦酒汤之类；“头眩”小半夏加茯苓汤；“胸胀”奔豚汤、小陷胸汤、小柴胡汤、瓜蒌薤白半夏汤、附子粳米汤之类；“咳逆”大小青龙汤、泽漆汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤；“肠鸣”半夏泻心汤之类。 经方中无半夏“止汗”用法，但推而论之，柴胡加龙骨牡蛎汤以及半夏厚朴汤所治神经官能症中亦有自汗症。半夏的功效中、有交通阴阳之说，阴平阳秘，汗出即愈。 我们还曾用“苦酒汤”治疗一例气管软骨炎的患者，亦获得明显效果。 （李进整理） |
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