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想获取更多访谈精华，点击文末↓↓↓阅读原文↓↓↓获取更多精彩内容～～ 【访谈嘉宾】 姜宗瑞，执业中医师，中医经方专家。河北省邢台市中医经方研究会理事，深圳市中医药学会仲景专业委员会委员，深圳颐仁中医书院发起人。师承郭灿勋、吉建华、张大昌、沈刚、黄煌等多位名师。黄煌经方沙龙网站“经方实验录”版主(网名沙丘沙)。2009年出版个人专著《经方杂谈》，得到广大中医同道和有关专家的高度赞誉。在《黄煌经方沙龙》、《张大昌医论医案集》、《辅行诀传承集》、《经方论剑录》多部著作中任编委。论文《略谈神农本草经》被《中医思想者》收录。论文《再谈经方的用量》，于2012年在南京举办的全国经方临床应用研讨会上荣获二等奖，特聘做为授课老师参加广东省中医药学会举办的第十一届国际经方班，讲授《辅行诀与经方》。
【导读】 现代生活节奏快，压力大，亚健康近乎是现代人的常态，日出而作，日落而息的生活正悄悄从我们身边溜走...... 为生活奔波，为工作焦虑......总是紧绷着一根弦，伴随而来的焦虑不安、失眠等症状，让人烦恼不已，却不知很多疾病的早期症状往往这样被忽视...... 你知道失眠的早期症状有哪些吗？ 你知道自己为什么会越来越焦虑吗？ 如何摆脱这样的恶性循环呢？ 如何解决这些问题？如何使我们的生活慢下来，回归健康生活呢？........... 【访谈精华】 【失眠临床表现与调护建议】 问：睡着了总是在做梦是为什么？ 答：【梦后精神状态】做梦是一种生理现象，大部分人都会有梦。分别生理做梦和病理多梦的关键是醒后是否精力充沛。 问：晚上睡觉总会做梦，早上起来感觉还是没睡醒，这是怎么回事呢？ 答：【邪梦】做梦是一个生理现象，每个人都会做梦。关键是醒来后感觉没睡醒，就属于病理性的了，属中医不寐的范畴。《内经》讲卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度。夜卧不安，多由于白昼阳气运行不畅。远离冷饮，适当运动，卫气昼畅行于阳，夜才能安于阴。至于具体用药，要看脉证。 问：失眠注重精神治疗是一个很重要的方面，请问老师您在临床中这方面是怎么引导患者的呢？ 答：【身心同治】一是让患者按内经四气调神的方法去做，二是树立正确的世界观，即阅读儒道佛经典。 问：老师，失眠早期症状是哪些？很多人不重视，导致演变记忆力下降，头痛难耐、必须吃安眠药等等的恶化，您对于失眠患者有哪些建议？ 答：【失眠建议】失眠早期，改善生活习惯，改善心态为主；彻夜失眠，不反对用点西药，但缓解症状之后，积极用中药调整，停掉西药是上策，不能完全依靠西药常年服用。对于失眠患者，首先希望病人自己不要对失眠有所恐惧，失眠的危害性一般并不会涉及生命，影响寿命。对于医生朋友来讲，对焦虑失眠不要畏惧，只要按照自己认定的方法坚持治疗还是有效的，首先要有自信！我的经验，严重的、顽固的焦虑失眠配合针刺效果会更好，神门和本神是每次必用的，千变万化不离神门和本神。对长期焦虑失眠的患者来讲，既不能完全依赖于西药，也不能过度依赖中药、针灸，要反思自己过去的生活习惯、精神状态，情绪，要和睦家庭、孝顺父母；对阴阳二宅的及时维护修护与调整，综合处理的话，病情好转是非常有希望的。 问：《灵枢·邪客篇》对“目不暝”提出了具体的治法和方药：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”那么在临床当中，有没有直接用半夏汤治疗失眠的呢？效果如何？如果没有用原方的，怎么用这个半夏汤的思路治疗呢？ 答：【治标求本】半夏秫米汤临床用于失眠是比较常用的一首方。我就有原方治疗失眠的经验。关于方中秫米有两种说法，一种认为是高粱，比如张锡纯等主张用高粱。一种认为是黄粘米，比如张志聪、邹润安先生认为是黄米。也就是北方做粘膏的那种米。我临床用高粱。因其色赤为心之色。五谷为养而补心神，半夏引阳入阴，化痰涎而通达心肾交通之路。这就将《内经》中的“补其不足，泻其有余”落到了实处。半夏安神用量一般30克起。但我还是觉得这类方子属于治标的方子，短期疗效好，长服则效不显，我的经验见效之后，据证培土补肾，养肝强肾为长久之计。 【辨证施治与常用方药】 问：中医内科学课本对失眠有几个分类：心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、肝郁血虚、心虚胆怯、痰热内扰、胃气不和。那么在您治疗失眠的思路体系里面，是把失眠分为哪几类呢？ 答：【六经辨证】我一般不按内科学分类，我是六经分类。分虚实二类。虚者酸枣仁汤、大补肝汤、金匮肾气丸薯蓣丸等；实者四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤、抵当汤等。 问：请问用经方治疗失眠的过程中，有哪些“出场率”较高的方剂呢？你对于这些方剂的辨证使用有没有自己独特的心得体会呢？您在临床中会把经方和时方合用吗，一般会怎么用呢？ 答：【我的常用方】（一）《辅行诀》大补肝汤，《辅行诀》大补肝汤有两个版本，一个是65年前后王子旭、范志良抄本，原文：“肝虚则恐，实则怒……陶云：肝德在散，故经云：以辛补之，酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之小补肝汤：治心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，越汗出，头目眩晕者方。桂枝干姜五味子各三两大枣十二枚，去核（一方作薯蓣，当从）右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。心中悸者，加桂枝一两半；冲气盛者，加五味子一两半；头苦眩者，加术一两半；干呕者，去大枣，加生姜一两半；中满者，去枣，心中如饥者，还用枣；咳逆头苦痛者，加细辛一两半；四肢冷、小便难者，加附子一枚，炮。大补肝汤：治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉细而结者方。桂枝干姜五味子各三两大枣十二枚，去核（一方作薯蓣，当从）旋覆花代赭石烧（一方作牡丹皮，当从）竹叶各一两右七味，以水一斗，煮取四升，温服一升，日三夜一服。”另一个是我师爷80年左右传出的“别集”大补肝汤治文方药均有很大变化。原文：“大补肝汤 治夙曾跌仆，内有瘀血，或缘久劳，精气衰少，倦殆乏力，常自驚恐，眠息不安，头目眩运，时多呕吐，此名痹厥者方。桂枝 干姜 五味子 薯蓣各三两 附子炮 葶苈熬 大黄各一两右七味，以水一斗，煮取四升，温饮一升，日三夜一服。”按张老师私下对我的讲解，认为前面的大补肝汤，也包括其它四首大补肝汤是讹传，别集中的五大补汤才是正确的。我临床用的最多的除了大补肝汤，还有大补脾汤。的确按别集的格式应用的较多，但个人认为，前面的五首大补汤也不能全废，临床也有应用的机会。甚至有时也会两方合起来应用，这就是一种和稀泥的方法。大补肝汤的组成虽有不同格式，但基础方小补肝汤是没有争议的，我就为小补肝汤也属桂枝法，桂枝汤变化而来，肝木温升除了外感时散邪气，内伤时更多的是畅神气！这就与五脏虚实的提纲“肝虚则忧”相吻合。关于肝虚则忧，而不是肝虚则恐的问题，张老师在《张大昌医论医案集》中有解释，见于162页：“《内经》谓气并于肝则怒，并于心则笑，并于脾则忧，并于肺则悲，并于肾则恐，此系五志所变而然。故五脏病证提纲，以五情占虚实者两条。在肝条曰：“肝实则怒，虚则恐”。“恐”字讹，盖五志者，肝藏魂，肺藏魄，魂者，升动之气也，魄者，降收之势也。心藏神，神，审也。肾藏志者，记也，脾藏意，思也。大抵五脏之气为病，虚实之变，虚则我制者反侮之，故云肝虚则忧为当。如心条云虚则悲，亦肺气之反克也。古经多讹，非止此条也。” (二)金匮肾气丸合四逆散 这是我临床无意间发现这个复方对焦虑不错的疗效。一个女患者，30岁，1983年6月19日出生，罗湖布心，甲状腺结节，慢性胃炎，精神高度紧张，体胖舌红两寸弦细数关尺弱，慢性咽炎，咽暗红，于2013年12月30日就诊处方：生地30山药15山萸肉15丹皮10泽泻10云苓10五味子10磁石15女贞子15山枝子5川朴5枳壳炒5柴胡5白芍5龙骨15煅牡蛎15地龙10怀牛膝15肉桂5效佳！寸弦是胸部气郁，尺弱是肾精不足，只能标本兼治。这与滋水清肝饮很像。她不但自己服此方很舒服，而且将此药让她的一个小姐妺服，五六年的痤疮竟然很快治愈！这是她事后跟我说的，患者也真有意思！这也说明此方有普适性。后用此方治疗了不少本虚标实的焦虑患者。她的短期疗效虽然不比半夏秫米汤、半夏厚朴汤、黄连温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤明显，但远期疗效要比上述方剂巩固。通过多年临床观察，久治不愈的焦虑还是以肝血肾精亏虚为本。 （三）陈宝田教授的安神方 柴胡24黄芩10半夏10党参15肉桂10白芍10炒枣仁20远志20合欢皮20夜交藤70龙骨30煅牡蛎30甘草10生姜30大枣60此方乃柴胡桂枝汤合方再加些养心安神之品，临床用时喜加小麦50克，合甘麦大枣汤意。 问：您治疗焦虑失眠的病例中中药的用量都是按照原方用量应用吗？还是您有自己的比例安排？ 答：【比例】我用经方会尽量尊循原方比例，一般一两按3-5克折算。但像乌梅丸这种寒热错杂方，我会根据患者情况变动或取舍。 【临床实战与学习参考】 问：老师您好，可否举个典型医案让我们学习一下你的治疗思路？ 答：【典型医案】爱人王淑敏，48岁。素有神经衰弱，抑郁症，主要是睡眠障碍。曾服阿米替林、舒乐安定等数年。经多方调治，已于2008年全部将西药停掉。2010年冬，因堂祖父去世时，她曾单独在停尸房间停留一段时间，并目睹堂祖父遗容，自此旧病复发，失眠、烦躁、食少便秘、心境抑郁。用平胃散则日泻数次，用保元汤则大便秘结，脉两手弦细紧。时某网友到访，处八味解郁汤，初服有效，继则出现不进不退的僵持状态。2011年我去珠海工作，暂时将其一人留置家中，症状加重，自作主张，重新服用舒乐安定、氯氮平等西药。睡眠稍安，但心境不佳，面色乌黑。于2011年4月南阳经方会议时，曾请众网友会诊，先停氯氮平，某网友处方柴胡桂枝干姜汤加味，当时的情况是，体瘦，苔白厚，脉弦。同样是初服效，继则效不显。于2011年5月22日，我决定重新思考治疗方案，刻诊，体瘦，面暗，舌淡暗，苔白厚，食少，便秘。对睡眠过度关心和担心，弦细紧，左尺弱，苔白厚。处大补肝汤加味：肉桂10干姜10五味子10山药10远志6丹皮6竹叶6山萸肉6葶苈子6（布包）大黄6炮附子6龙骨20煅牡蛎10。服药十天，心情改善，大便通畅，脉仍弦，但紧细已去。上方去丹皮山萸肉加苍术10。间断服药二十剂，舒乐安定减至每晚半片。精神、气色如常人。间断服药至2011年9月份，病情无反复，饮食、睡眠、二便正常，体重增加20斤。讨论：凡是有临床经验的医生都知道，神经性的病多有这样一个规律，往往初诊有效，继用则效差，或愈后易复发。通过这一案例，我们应该反思，是疾病本身就是这样的，还是我们的治疗有问题？我之所以改弦易辄，是从以下几点考虑的1、先前的治疗过程。2、《辅行诀》说：“肝虚则忧。”对睡眠的过度担心，不就是肝虚的表现吗?3、脉虽弦细紧，但时已进入夏季，不见夏洪却现春弦，从时间上讲，是落后了。迟者为虚。4、病程长，反复发作也主虚。 问：学习伤寒论的过程中，时常对一些药性的古今用法产生疑问，是不是必须要了解辅行诀才能用好伤寒论呢？那么如果想学习辅行诀，老师有没有推荐的参考资料呢？ 答：经方用药多出《神农本草经》，仲景用药也多于《本经》吻合。药性当以《本经》为主。《辅行诀》丰富了《伤寒论》的一些内容。可与《伤寒论》互相参考。《辅行诀》的参考资料除了衣之标师伯的，其它的不多。 |
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