（十一）柴胡加龙骨牡蛎汤——阳痿，早泄，失眠，遗精，阴痉麻冷

89阳痿——朱进忠医案

陈某某，男，41岁。频繁遗精七八年，针刺治疗后，非但遗精不减，且发现阳痿，前后服龟灵集、三肾丸及温肾壮阳之品达三百多剂无效。近来年，亦感头晕心悸，烦躁易怒，口苦咽干，舌苔薄白，脉沉弦而缓。综其脉证，诊为三焦气滞，寒湿不化，心肾不交，命火失养之疾，乃拟柴胡加龙骨牡蛎汤理三焦，化寒湿，交心肾。

柴胡6克，半夏9克，甘草6克，川军3克，黄芩9克，党参9克，桂枝12克，生姜3片，大枣5枚，生龙骨15克，牡蛎15克。

服药3剂阳痿好转，继进20剂诸症均愈。[北京中医学院学报1983，（4）：29]

按语：阳痿多责之于命门火衰，温补下元乃医者常用之法。然本案病情复杂，为三焦气滞，寒热夹杂，心肾不交。用本方在于疏通三焦，寒热并治，心肾并调，所以治疗本病必须详审病因以论治。《伤寒论名医验案精选》《仲景病案学》《经方研习》

论：柴胡加龙牡汤——虚劳，病在胸中，降胆胃之逆，以建中气。

桂枝加龙牡汤——虚劳，病在少腹，升肝脾之陷，以建中气。

90早泄——任存霞医案

李某，男，36岁，2013年4月7日初诊。近1年来行房易早泄，曾多方服补肾药无效，特来我处就诊。自觉腰困、浑身不适，口苦，咽干，两眼干涩，眠差，心烦易怒，脉涩，舌淡红，苔腻。中医诊断：早泄（肝郁胆热，阳不摄阴）。治则：疏肝郁，利胆火，宁神定志。处方：醋柴胡12g，炒黄芩9g，半夏24g，党参25g，生龙骨30g（打碎，先煎），生牡蛎30g（打碎，先煎），茯苓15g，茯神15g，桂枝12g，大黄3g，炒白芍18g，炙甘草12g，大枣12枚，生姜3片。5剂，日1剂，水煎服。

4月13日二诊：药后乏力、口苦、眼干诸症大减，效不更方，续服15剂，性事正常。

      1年后随访，未见复发。

按语：早泄是常见的男性性功能障碍。研究表明，早泄的发病率为14%~41%，常与遗精、阳痿相并而作。一般治疗早泄多从肾阳虚论治，如《曹仁伯医案》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，精之所以能安其处者，全在肾气之封藏不失其职，虚者反之。”多年临床发现，早泄患者除少数年老体弱外，很难见到肾阳虚症状。多数中青年患者发病初期往往表现为阳事易举等相火旺盛之象，兼有口燥咽干、头晕耳鸣或胸胁苦满、心烦易怒、口苦咽干等胆火内郁之症，常伴阴囊湿痒、小便热黄等热象。性事活动赖于心、肝、肾三脏及君相之火协调如常，三者尤其“前阴者，宗筋之所聚”，为肝所主。肝之疏泄正常，精神情志调畅；肝血充盈，血旺精足，宗筋得以濡养，性欲旺盛，阴茎坚挺有力，精窍启闭，方能施泄有度。当代著名男科学家徐福松教授亦强调：“男科疾病勿忘肝郁。”该类患者性欲减退，阳物难举，或举而即泄，又可导致情志抑郁，烦闷不舒，纳差多寐。因此治疗上应疏肝郁，利胆火，宁神定志，采用经方柴胡加龙骨牡蛎汤为主方加减治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤包含桂枝加龙骨牡蛎汤之意，桂枝加龙骨牡蛎汤在《金匮要略》中主治男子失精、女子梦交。柴胡加龙骨牡蛎汤既可调肝理脾，又可调和阴阳，用于生殖系统疾病效果良好。足厥阴肝经环阴器，抵小腹。病入厥阴，肝失条达，气机不利，往往阴阳失调，肝气不舒，胆火内郁，相火妄动，而发生早泄、遗精等。（内蒙古医科大学中医学院任存霞医案）《经方临证实践录》

91遗精——朱进忠医案

郭某某，男，40岁。遗精五年，频用固精止遗之剂不效，近两年来更加严重。一般二三天遗精一次，有时几天连续遗精。头晕头涨，失眠心悸，烦躁易怒，胸满窜痛，少腹拘急而冷，口苦咽干，指趾厥冷，舌苔黄白而润，脉沉弦。证脉相参，诊为肝郁气结，疏泄失职，肾关失固。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡6克，半夏9克，黄芩9克，花粉9克，党参9克，桂枝9克，茯苓9克，龙骨15克，牡蛎15克，生姜3片，甘草6克，大枣5枚，川军3克。

服药4剂遗精好转，继服80剂而愈。[北京中医学院学报1983，（4）:29-30]

按语：遗精一证，虽然肾气不固为多，但其他脏腑阴阳气血失调亦可致此，当分其心、肝、肾而求之。本案少用固精之品而取效，在于调治肝木也。《伤寒论名医验案精选》《仲景病案学》

论：本案当是胆木不降，则肝木从陷而不升，然后肝木疏泄。而各种治法，无论补肾，还是疏肝，都不能降胆木而泻相火，所以不愈。好多按语，很少有写胆木理论的，都写肝木，这实际是对少阳经的忽略了，或治虚劳对甲木的忽略。

92失眠梦遗——颜德馨医案

刘某，男，32岁。患神经官能症10余载，迭进各种镇静药无效，患者入夜难眠，梦遗脱发，头晕耳鸣，胸痞心悸，小溲黄赤，舌红苔薄，脉弦数，证属气郁化火，肝魂不宁。药用：柴胡18g，黄芩12g，法半夏18克，党参18g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，茯苓24g，大黄12g，桂枝12g，生姜6片，红枣10枚。上药共研粗末，每日取27g，水煎服。服至1料后，诸症均减，入夜能睡眠6小时，梦遗亦止；再以原方续进1料后停药，疗效巩固。

原按；从气郁论治失眠，主以柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡加龙骨牡蛎汤，取小柴胡之半为主药，以调畅气机，疏肝解郁，升清降浊；辅以苓、桂平冲安神，龙、牡及铅丹镇静定魂；佐使大黄泄热去实；诸药相配，共奏疏肝气，泄郁火，定肝魂，镇心神之功。故柴胡加龙骨牡蛎汤对肝郁化火而症见入夜烦躁，难以入睡，或梦呓频作，或有梦而遗，兼有急躁易怒，头晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数等顽固性失眠者最为适宜，方中铅丹多以磁石或磁朱丸替代，大黄每用制大黄，取其泄热镇惊之效，不堪泄泻者，代以黄连亦佳。摘自：颜德馨，颜德馨临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，2000：45《经方治验神经精神疾病》

论：本案为虚劳证，是桂枝龙牡汤证。但从心烦，胸痞，心悸舌红，弦数诸症，改为柴胡加龙骨牡汤。本案变的灵活，挺有学习意义的。桂枝白芍，是升陷肝木的，而柴胡黄芩，是疏甲木泄相火而降逆也。乙木郁陷而甲从逆，治甲木之逆，而升陷乙木，当是此意思。

93阴茎麻冷

耿某，男，56岁。少腹阴茎麻冷五年多，前医以大剂附、桂、硫黄、鹿茸之属数百剂无效。头晕目眩，心烦易怒，口苦口干，舌苔薄白，脉沉而弦。证脉合参，辨为肝失条达，痰浊中阻，心肾失交。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10克，肉桂10克，黄芩10克，党参10克，甘草6克，干姜3克，大枣7枚，半夏10克，大黄3克，茯苓15克，龙骨15克，牡蛎15克。服药5剂，阴茎、少腹麻冷顿然消失，继服4剂而愈。（《北京中医学院学报》

1983年4期29-31页）《经方研习》

论：小腹阴茎麻冷，脉沉弦者，正常治疗，就是温燥通经。为何不愈？症为心烦口苦，头晕目眩，此为甲木不降，相火上炎，上热而下寒也。温药不愈者，不能降胆木相火，只能温下寒，不能泻上热。