分期手术治疗合并腓骨骨折的开放性Pilon 骨折的疗效分析

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本文来源：

曹明宇,续斌,王雪,等.分期手术治疗合并腓骨骨折的开放性Pilon 骨折的疗效分析[J].足踝外科电子杂志,2019,6(2):37-41.

摘  要

目的：研究分期切开复位内固定手术治疗合并腓骨的开放性Pilon 骨折的临床疗效。

方法：回顾性分析2014 年10 月~2018 年1 月因外伤入院的新鲜开放性Pilon 骨折患者17 例的临床资料。所有患者均采用分期治疗，Ⅰ期急诊行腓骨骨折切开复位内固定，胫骨闭合复位外固定架固定，术后消肿对症治疗。Ⅱ期手术于皮纹征出现后行Pilon 骨折切开或有限切开钉板系统内固定。术后观察创面情况，并依据X 线片及CT 评价骨折愈合时间和对位情况，随访时按照美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）踝关节与后足功能评分及视觉模拟评分法（VAS）对踝关节功能评估。

结果：所有患者的Ⅰ期手术在伤后4~10.5 h 内进行，平均（6.8±1.6）h。Ⅱ期手术时间为Ⅰ期术后7~16 d，平均11 d。所有患者腓骨侧骨折采用切开复位钉板系统固定；胫骨侧骨折Ⅰ期采用单臂外固定架固定，Ⅱ期行骨折端有限切开复位，并更换为钉板系统行内固定。所有患者均未出现感染。17 例患者均获得最终随访，随访时间12~46 个月，平均（24.5±5.6）个月。骨折均于术后12~24 周愈合，平均（14.8±2.1）周。AOFAS 评分为72~86 分，平均（81.6±1.9）分。VAS 评分在休息时、活动时及负重行走时分别为（0.31±0.03）分、（0.92±0.04）分和（1.78±0.09）分。截至随访期末，所有患者未出现创伤性关节炎。

结论：分期手术治疗开放性Pilon 骨折疗效满意，值得临床运用。

关键词

分期手术；开放性Pilon 骨折；疗效分析

Pilon 骨折是指由于轴向暴力所造成的累及胫距关节面的胫骨远端骨折，又称天花板骨折，是足踝部损伤中最复杂的骨折。它最显著的特点是软组织损伤严重、骨折端不稳定。Pilon 骨折中10%~30% 为开放性骨折，常合并不同程度腓骨骨折。对于开放性Pilon 骨折的治疗方法很多，是否急诊固定骨折目前尚未达成统一，但对于开放性骨折创面的处理基本已达成共识，即伤后尽早清创，并维持骨折断端的稳定性。2014 年10月~2018 年1 月新疆医科大学第六附属医院采用分期手术的策略治疗开放性pilon 骨折17 例，本文对这组资料进行回顾性分析，目的是总结开放性pilon 骨折处理的技巧和策略；评估该治疗策略的临床疗效；分析手术后发生并发症的原因与对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 

患者共17 例，年龄29~67 岁，平均年龄（42.2±6.3）岁，其中男14 例，女3 例，2015 年10 月~2018 年1 月因外伤入院。所有患者均为开放性单下肢损伤，受伤机制：高处坠落伤12 例，交通伤5 例，3 例患者合并有脑震荡，1 例患者合并腰椎横突骨折，余13 例患者仅存在Pilon 骨折。按照患者踝关节正侧位X 线和踝关节CT 三维重建资料，符合pilon 骨折。其中Rüedi-Allogwer Ⅱ型骨折12 例，Rüedi-Allogwer Ⅲ型骨折5 例。开放性损伤按Gustilo 分型，其中GustiloⅠ型1 例，Gustilo Ⅱ型3 例，Gustilo Ⅲ型13 例。17 例患者均合并有不同程度的腓骨骨折。

1.2 纳入与排除标准 

纳入标准：①符合Pilon 骨折诊断标准；②单侧新鲜（开放性）Pilon 骨折；③合并同侧腓骨下段骨折；④患者接受分期手术；⑤随访资料完整，随访时间超过12 个月。排除标准：①多发伤，合并足踝部其他骨折；②合并有踝部原发病灶，如结核、肿瘤等；③一般情况差，无法耐受手术；④患者依从性差，无法独立完成问卷评估；⑤既往足部有手术史。

1.3 器械 

所有外固定架为天津威曼公司产品；内固定物均由天津正天公司提供。负压封闭引流装置为武汉维斯第公司产品；植骨材料为Inion 公司的骨玻璃。

1.4 手术方法 

入院后询问病史明确受伤机制，全面查体评估病情。患侧踝关节支具临时固定，局部冰敷，急查血常规、凝血四项、患侧踝关节X线片及CT。根据软组织损伤情况和影像学资料决定分期行ORIF 治疗，手术分为两期。Ⅰ期为清创，创面负压封闭引流，腓骨切开复位钉板系统内固定，胫骨闭合复位外固定架固定。Ⅱ期为胫骨切开复位钉板系统内固定。术前30 min 预防使用抗生素，蛛网膜下腔麻醉成功后，患者取漂浮体位，使用大腿充气式止血带，下肢常规消毒铺巾。

1.4.1 Ⅰ期手术 

患者先取健侧卧体位，固定支架固定，下肢气压止血带加压，先行创面清创探查术，去除污物，若伤口较小一般不缝合，创面根据术前体表定位标记，取腓骨后外侧切口，注意保护腓肠神经，于腓骨长短肌前缘暴露骨折断端，解剖复位骨折，对于粉碎性骨折尽量恢复腓骨的长度和外形，透视效果满意后行钉板固定。然后松开侧卧位固定支架，将患者向患侧旋转90°，选用一单臂跨踝外固定架，分别于胫骨近端和跟骨打入4~6 枚螺纹针，手法牵引复位胫骨骨折，透视下调整外固定架直至胫骨骨折大体位置良好。所有的开放性创面均采用负压封闭引流装置进行负压吸引，一般切口张力较小且对合关系好的不予缝合，张力较大的切口或对合不好的给予缝合后无张力打结。术后足部至小腿中下段弹力绷带加压包扎，患肢抬高，加强股四头肌静力收缩及膝、足趾主动屈伸等功能康复活动。一般术后5~7 d 拆除负压封闭引流装置。

1.4.2 Ⅱ期手术 

Ⅱ期手术一般于Ⅰ期术后皮纹征出现、外侧伤口无明显感染坏死迹象后开始。本组患者Ⅱ期间隔手术时间为Ⅰ期术后7~16 d，平均11 d。行胫骨切开或有限切开复位钉板系统内固定（需要交代本组Ⅰ期至Ⅱ期手术的间隔时间）。常规消毒铺巾，下肢气压止血带加压，先根据开放性创面的愈合情况给予创面清创（若Ⅰ期愈合则不予处理），同时处理外固定架的钉道。根据X 线和CT 评估初次胫骨骨折成角的方向和骨折块的位置以确定内固定的位置，并选择相应的单切口或联合切口，注意保护小腿前群肌腱腱鞘的完整性显露胫距关节面，清理关节内血凝块及小软骨碎块，切开或闭合复位Die-punch 骨块、chaput骨折块、内踝骨块、后踝骨块和干骺端，骨缺损处打压植骨，并克氏针、柯克钳、持骨钳临时固定，Ｃ臂机透视骨折对位满意后钢板螺钉固定，放置引流，完整缝合肌腱腱鞘。术后抬高患肢，进行踝关节主动屈伸活动，12 周后根据骨痂生长情况逐渐部分负重至半年时弃拐完全负重行走。

1.5 随访及疗效评价 

术后常规6 周、12 周、6 个月、１年随访，以后逐年随访。根据X 线和CT 影像学评价标准判定骨折复位质量。依据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝关节与后足功能评分标准评价治疗效果。记录患者在休息时、活动时和负重行走时的视觉模拟评分法（VAS）得分。

AOFAS 评分主要根据疼痛、步行距离、关节活动度、内外翻是否受限、足部对线、足踝稳定性等方面进行评估，满分100 分，其中90~100 分为优，75~89 分为良，50~74 分为可，50 分以下为差。VAS 评分满分为10 分，O 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧痛；其中0~2 分为优，3~5 分为良，6~8 分为可，＞ 8 分为差。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件(SPSS 公司，美国) 进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t 检验。检验水准α 值取双侧0.05。

2 结 果

2.1 手术切口情况 

所有患者Ⅰ期手术在伤后4~10.5 h 内进行，平均(6.8±1.6) h。Ⅱ期手术时间为Ⅰ期术后7~16 d，平均11 d。所有患者腓骨侧骨折采用切开复位钉板系统固定。胫骨侧骨折Ⅰ期采用单臂外固定架固定，Ⅱ期行骨折端有限切开复位，并更换为钉板系统行内固定。所有患者切口I 期愈合，无切口坏死情况。所有患者均采取踝关节后外侧切口。胫骨侧手术采用改良前内侧切口10 例，其中改良前内侧切口联合二次后外侧切口3 例，有限切开前内侧切口4 例，前外侧切口3 例。Ⅰ期手术后14 例患者患处出现不同程度的水疱，多位于胫骨骨折端周围，其中2 例患者为血疱。Ⅱ期手术后仅5 例患者出现切口周围水疱。17 例患者均无神经损伤表现。17 例患者均获得最终随访，随访时间12 ～ 36 个月，平均（24.5±5.6）个月。

2.2 影像学评估 

根据 X 线及 CT 影像学评价标准，17例均关节面复位良好，关节间隙正常，骨折线加压效果良好。

2.3 骨折愈合情况、功能及疗效评估 

所有患者术后均未出现感染情况，手术切口均Ⅰ期愈合，15例患者开放性骨折创面Ⅰ期愈合，2 例患者开放性骨折创面未Ⅰ期愈合，于Ⅱ期行胫骨手术时给予清创缝合后愈合良好。所有患者骨折均于术后12~24 周愈合，平均14.8 周。AOFAS 评分72~86 分，平均(81.6±1.9) 分。VAS 评分在休息时、活动时及负重行走时分别为（0.31±0.03）分、（0.92±0.04）分和（1.78±0.09）分。随访期内所有患者均未出现创伤性关节炎。

2.4 典型病例 

患者中年石某某，男性，53 岁，高处坠落伤5 小时。入院后完善检查排除手术禁忌，Ⅰ期行创面清创术、负压封闭引流术、腓骨切开复位内固定术、胫骨外固定架固定术。Ⅱ期手术于Ⅰ期术后16 天患处软组织条件允许后进行，行胫骨干及Pilon 骨折切开复位内固定术，于骨缺损处植骨（图1 ～图3）。

图1 患者术前x 线、CT 图片

注：A：患者术前患肢大体外观照片，胫骨中段内侧有一1cm 的创面；B、C：患者术前X 线片；D、E、F、G：患者术前CT，显示为一Ruedi-Allogwer Ⅱ型开放性Pilon 骨折。

图2 Ⅰ期术后照片

注：A、B：患者Ⅰ期行清创术、腓骨切开复位内固定术、胫骨骨折闭合复位外固定架固定术，术后切口及创面照片；C、D ：Ⅰ期手术后X线片。

图3 Ⅱ期术后照片

注：A：Ⅱ期术中照片，显示胫前肌肌膜保护完好，术区内骨折前壁及内侧壁解剖复位；B：术中完整缝合肌膜，切口张力不大；C：Ⅱ期手术后第三天切口照片，可见原开放性创面愈合良好，切口张力不大；D、E：术后CT 显示关节面解剖复位；F、G：术后X 线片，显示内固定位置良好，骨折对线佳；H、I、J：拆线后照片，显示切口愈合良好。

3 讨 论

3.1 开放性Pilon 骨折的特点 

开放性Pilon 骨折多是高能量损伤引发的结果，本研究中患者致伤原因为高处坠落伤12 例、交通伤5 例，均为高能量损伤。因小腿远端前内侧无肌肉覆盖，常常又是开放Pilon 骨折的好发部位，开放性损伤增大了其切口软组织坏死感染的概率，如早期处理不当会引起创面感染、骨外露、钢板外露及骨髓炎，影响踝关节功能，甚至导致截肢。对于开放性Pilon 骨折的治疗普遍达成的共识是骨折尽可能解剖复位同时保护好患肢软组织血供。

3.2 对于创面及手术切口的控制 

Ⅰ期手术时主要处理开放性的创面及固定腓骨。由于开放性骨折的特殊性决定了其必须行急诊手术，通常建议在6~8 h 内急诊手术处理。但是Ⅰ期手术是否行胫骨骨折手术目前还存在争议。早在90 年代末，Patterson 等就分期手术治疗Pilon 骨折给出了相关报道，认为分期手术对于传统的Ⅰ期手术在术后并发症控制方面有明显的优势。但也有学者提出相反的意见，Blauth 等通过病例对照研究得出分期手术对于患者术后功能恢复有益，但对于手术切口方面未见明显的优势。钟振锋等通过分期手术结合四柱理论对23 例Pilon 患者进行了治疗，结果患者关节复位及创面愈合情况良好。对于合并腓骨骨折的情况，AO 推荐一般的治疗流程为Ⅰ期手术先复位、固定腓骨，Ⅱ期行胫骨骨折切开复位内固定。良好的软组织保护是手术成败的关键，由于笔者团队对所有的创面处理都采取无张力原则，并且采用了负压封闭引流技术给予保护，因此所有开放性创面均未出现并发症。且早期稳定的固定有利于切口及创面的修复，因此所有的切口均未出现坏死及感染。而且小腿前群肌肉腱鞘的完整性能减少术后创面的渗出，有利于控制感染的发生。笔者习惯直接行外踝后外侧切口进入，这样可以给Ⅱ期切口留有足够的余地。

3.3 对于骨折复位固定的要求 

Ⅰ期手术时主要处理骨折复位，要求腓骨或外踝尽量恢复解剖关系，尤其是对腓骨长度和旋转的控制，这样有利于Ⅱ期处理胫骨时将外踝作为参照进行复位。Chan等认为分期手术后侧手术切口对于胫骨而言并未提高关节面的复位质量，反而可能会出现骨不连、创面感染等问题。Rouhani 等研究提示固定腓骨后，患者的胫骨远端关节面复位质量优于未Ⅰ期固定腓骨者。笔者习惯使用单臂可延长外固定架进行胫骨复位和固定，单臂外固定架具有操作简便、稳定性较好、节省时间等优点，而且术后若发现胫骨位置不佳，可及时通过外固定架进行调整。Ⅰ期外固定架牵引时，螺纹针的位置一定要避开Ⅱ期的手术切口。关节近端钉道感染也可能导致手术的失败，所以术后对于钉道的护理至关重要。本研究中，所有患者通过处理骨折均得到了较好的复位固定，且无钉道并发症。Ⅱ期手术我们一般按照按照受伤机制分型来选择内固定的类型。王朝亮等通过受伤机制将64 例Pilon 患者分为内翻组、外翻组、背伸组、跖屈和垂直压缩组来选择手术入路及内固定方式，术后复位及固定优良率达到100%。而本组患者也采用相同的机制来进行治疗，效果良好。

3.4 关于植骨 

高能量Pilon 骨折都会因局部压缩出现骨缺损，骨缺损最常见于干骺端。自体骨植骨会增加创伤及手术时间。研究表明人工生物植骨材料及异种骨移植可以达到与自体骨移植一样的效果。但是对于何时植骨目前存在争议，Gardner 等报告了Ⅲ期治疗法应用于严重粉碎的开放性 Pilon 骨折，即Ⅰ期清创、外固定，Ⅱ期行切开复位内固定术，Ⅲ期骨缺损处植骨，同样取得了良好的效果。目前大多数开放性骨缺损的Pilon 骨折分两期治疗，即Ⅰ期清创、外固定，Ⅱ期切开复位内固定胫骨远端关节面，并同时给予植骨。笔者所在团队一般行Ⅱ期胫骨ORIF 的同时植入人工骨，同样取得了满意的效果。

总之，尽管对于开放性Pilon 骨折的诊疗目前还存在一些争议，但是基于临床，笔者认为采用两期进行手术，同时对开放性创面进行负压封闭引流，能够在处理好骨折的基础上保证切口和创面的良好愈合。

【参考文献】略。