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Pilon骨折为高能量垂直暴力所致的距骨对胫骨的撞击损伤，骨折累及胫骨远端负重关节面和干骺端，属于关节内骨折，约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%[1]。手术恢复踝关节功能，胫骨远端关节面解剖重建，支撑接骨板内固定是Pilon骨折经典的治疗原则[2]；但术中骨折端的完整显露、关节面的解剖重建、合理有效固定是治疗的重点及难点。目前，Pilon骨折的分型主要有AO/OTA分型和Rüedi & Allg?wer分型：AO/OTA分型虽然对骨折的各种形态有较详细的描述，但太复杂[3]；Rüedi & Allg?wer分型则太简单。这两种分型都属于形态学分型，对手术决策不能提供实际指导意义。同时Rüedi和Allg?wer提倡的传统手术入路需对胫骨远端进行广泛分离，常常造成感染(发生率0～55%)和伤口裂开[4]。 Pilon骨折多属于间接暴力所致，骨折的发生和移位遵循着一定规律。笔者在临床中发现，尽管Pilon骨折均由压缩暴力所致，但这种垂直暴力往往存在内翻、外翻、背伸、跖屈方向的偏斜，从而出现踝关节面不同方向偏斜的表现。本研究中，笔者依据踝关节内翻、外翻、背伸、跖屈和垂直压缩不同损伤类型，对Pilon骨折患者进行分组，根据骨折远端初始移位方向和骨折块分布情况选择相应的手术入路，采取经骨折线开窗撬拨、解剖复位关节面及微创支撑接骨板固定等个性化方法治疗；术后进行中长期随访，旨在掌握Pilon骨折的临床特征，并探讨其手术疗效及术后并发症情况。 1 资料与方法 1.1 一般资料 病例纳入标准：(1)符合Pilon骨折的诊断标准[5]，即经胫骨远端踝关节面的胫骨下1/3骨折，多合并腓骨骨折；(2)新鲜骨折；(3)年龄18～65岁；(4)依从性良好，能定期复查。病例排除标准：(1)病理性骨折；(2)生命体征不稳定者或伴有严重的脑部、胸部、腹部多处损伤；(3)伴有脊柱和其他部位骨折影响患足功能锻炼者；(4)合并严重的糖尿病、高血压、心脏病等内科疾病。纳入2009年2月—2015年7月泰山医学院附属莱芜医院骨科收治的64例Pilon骨折患者进行回顾性研究，其中男41例、女23例，年龄20～59岁(平均37.5岁)。致伤原因：高处坠落伤43例，交通伤13例，运动伤8例。骨折按AO/OTA分型，B型7例，C型57例。按Rüedi & Allg?wer分型，Ⅱ型35例、Ⅲ型29例。合并腓骨骨折45例。64例患者一般情况、骨折分型及软组织损伤Gustilo分级见表1。
表1 64例不同类型Pilon骨折患者术前一般资料(例)
所有患者摄踝关节正侧位X线片，以及进行踝关节CT检查，评估主要骨折线形态和骨折块原始移位方向。依据受伤时踝关节受力方向和所处位置，并参照X线片上踝关节面主要骨块的内翻、外翻、背伸、跖屈和垂直压缩移位情况，设计手术入路和内固定物放置位置。患者术前均静脉滴注甘露醇、七叶皂苷钠，开放性骨折患者应用抗生素。 1.2 手术方法 开放性骨折行清创、手法复位外固定架固定，根据软组织情况二期骨折切开复位内固定。外翻型和垂直压缩型中各有1例为GustiloⅢA型开放性骨折：外翻型行外固定架固定骨折，二期更换内固定物；垂直压缩型手法复位外固定架固定，局部转移皮瓣修复创面。闭合性骨折行跟骨牵引，牵引物质量4 kg，待伤后8～20 d(平均12.9 d)，肢体肿胀明显消退、皮肤皱褶出现后行切开复位内固定手术。本组采用硬膜外阻滞麻醉；内翻、外翻、背伸型骨折患者取仰卧位，跖屈型骨折取俯卧位；垂直压缩型骨折取漂浮体位，先侧卧位行腓骨及后踝骨折复位固定，再改为仰卧位行踝关节前部骨折的复位固定。 根据Pilon骨折治疗原则，首先固定腓骨重建踝关节机械轴线。本组腓骨骨折内固定45例，其中取腓骨远端外侧入路26例、前外侧入路8例、后外侧入路11例。24例腓骨粉碎性骨折或骨质疏松患者采用腓骨远端锁定接骨板固定，10例患者采用1/3管型(6例)或重建接骨板固定(4例)，11例后外侧入路患者采用腓骨后方解剖接骨板固定。 1.2.1 内翻型Pilon骨折的处理 9例因主要压缩骨块位于前内侧取胫骨远端前内侧入路，牵引恢复踝关节力线后直接暴露骨折线及移位骨块，以踝关节面外侧部分为参照标志复位内侧塌陷的关节面骨块，X线透视确认骨折复位良好、关节面平整，将胫骨远端内侧解剖型锁定接骨板作为主要支撑接骨板置于胫骨远端内侧固定骨折。主要骨折线位于踝关节以上、仅有骨折线延续至踝关节的6例采用微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)技术，复位骨折后内踝小切口，胫骨内侧皮下隧道置入胫骨内侧解剖型锁定接骨板支撑固定骨折(图1)。主要移位骨块位于后内侧的3例，取胫骨远端后内侧入路，暴露踝管，以踝管骨面为参照标志复位后内侧塌陷的关节面骨块，于胫骨远端后内侧以T型锁定接骨板为主要支撑接骨板进行支撑固定。  图1 患者男，43岁，胫骨Pilon骨折内翻型 1A 示意图 1B 采用踝关节前内侧入路＋外侧入路暴露骨块 1C、1D 右踝术前正、侧位X线片 1E、1F 术后正、侧位X线片 图2 患者男，54岁，胫骨Pilon骨折外翻型 2A 示意图 2B 采用踝关节前外侧入路暴露骨块 2C、2D 右踝术前正、侧位X线片 2E、2F 术后正、侧位X线片 图3 患者女，45岁，胫骨Pilon骨折背伸损伤型 3A 示意图 3B 采用踝关节前正中入路暴露骨块 3C、3D 右踝术前正、侧位X线片 3E、3F 术后正、侧位X线片 图4 患者男，39岁，胫骨Pilon骨折跖屈型 4A 示意图 4B 采用踝关节后外侧入路暴露腓骨骨折及后踝移位骨块 4C、4D 左踝术前正、侧位X线片 4E、4F 术后正、侧位X线片 AT：跟腱；EDL：趾长伸肌；F：腓骨；FHL：长屈肌；PB：腓骨短肌；T：胫骨；TA：胫骨前肌腱；TP：胫骨后肌  图1 患者男，43岁，胫骨Pilon骨折内翻型 1A 示意图 1B 采用踝关节前内侧入路＋外侧入路暴露骨块 1C、1D 右踝术前正、侧位X线片 1E、1F 术后正、侧位X线片 图2 患者男，54岁，胫骨Pilon骨折外翻型 2A 示意图 2B 采用踝关节前外侧入路暴露骨块 2C、2D 右踝术前正、侧位X线片 2E、2F 术后正、侧位X线片 图3 患者女，45岁，胫骨Pilon骨折背伸损伤型 3A 示意图 3B 采用踝关节前正中入路暴露骨块 3C、3D 右踝术前正、侧位X线片 3E、3F 术后正、侧位X线片 图4 患者男，39岁，胫骨Pilon骨折跖屈型 4A 示意图 4B 采用踝关节后外侧入路暴露腓骨骨折及后踝移位骨块 4C、4D 左踝术前正、侧位X线片 4E、4F 术后正、侧位X线片 AT：跟腱；EDL：趾长伸肌；F：腓骨；FHL：长屈肌；PB：腓骨短肌；T：胫骨；TA：胫骨前肌腱；TP：胫骨后肌 1.2.2 外翻型Pilon骨折的处理 9例因腓骨合并踝关节面前外侧压缩骨折取胫骨远端前外侧入路，直接暴露骨折线，以踝关节面内侧部分为参照标志复位外侧塌陷的关节面骨块。对关节面粉碎较重的骨折，距骨关节面可作为复位的参照，X线透视确认骨折复位良好、关节面平整，将胫骨远端前外侧解剖型锁定接骨板作为主要支撑接骨板置于胫骨远端前外侧，支撑固定骨折(图2)。6例因腓骨合并踝关节面后外侧压缩骨折取后外侧入路，显露后踝，复位后踝骨块后采用1/3管型接骨板、3.5 mm重建接骨板或桡骨远端掌侧接骨板固定。 1.2.3 背伸型Pilon骨折的处理 根据骨折线取胫骨远端前正中入路(9例)或前外侧入路(3例)，切口自近端胫前肌腱的内缘至远端距舟关节，切开踝关节囊，直接暴露骨折线，显露踝关节前方及胫骨干骺端的移位骨块；参照胫骨远端前外侧Tilleaux-chaput结节及内后侧，直视下复位，克氏针临时固定；透视确认骨折复位良好、关节面平整，将三叶草形接骨板(图3)或胫骨远端前外侧解剖型锁定接骨板作为主要支撑接骨板置于胫骨前方固定骨折。 1.2.4 跖屈型Pilon骨折的处理 根据骨折线及主要骨块位置取胫骨远端后内侧(3例)或后外侧入路(7例)，复位塌陷的关节面骨块。X线透视确认骨折复位良好、关节面平整，将1/3管型接骨板或重建接骨板作为主要支撑接骨板置于胫骨远端后内侧或后外侧。见图4。 1.2.5 垂直压缩型Pilon骨折的处理 垂直压缩型Pilon骨折9例均采用前内、后外侧联合入路。根据踝关节水平面CT中的骨折线，参照Tornetta[3]的方法测量骨折角。根据各骨折块的解剖关系和骨折线的走行，选择手术入路和固定方式。(1)骨折角>90°、骨折线呈冠状面走行、压缩骨块偏内侧者，采用前内侧入路联合后外侧入路，通过上述两个切口同时显露胫骨远端的内、前、外、后侧及距骨关节面，将支撑钢板放置在胫骨前内和后外侧垂直骨折线固定骨折。(2)骨折角<>[6]，标出主要骨折线的位置，把矢状面Pilon骨折分为单纯矢状面劈裂、'T'形和倒'V'形压缩骨块3型。根据骨块及骨折线的位置多采用后外侧入路联合前内侧入路。首先纠正胫骨干骺端短缩畸形，牵引踝关节，通过软组织铰链作用恢复踝关节前、后、前外侧、后外侧和内踝等周围有韧带关节囊附着的骨块。前内侧入路暴露内侧和前外侧骨块间的骨折线，开窗撬拨、暴露中央压缩骨块，以距骨关节面为模板复位压缩的踝关节面并植骨填充骨缺损，克氏针临时固定，关窗，X线透视踝关节机械轴线和关节面复位情况，分别用支撑钢板固定踝关节周围较大骨块(图5)。内固定材料有克氏针、空心钉、解剖型锁定接骨板、T型或1/3管型接骨板、跨关节外固定支架等。  图5 患者男，48岁，胫骨Pilon骨折垂直压缩损伤型 5A 示意图 5B 采用踝关节前内侧入路＋后外侧入路暴露骨块 5C、5D 右踝术前正、侧位X线片 5E、5F 术后正、侧位X线片 AT：跟腱；EDL：趾长伸肌；F：腓骨；FHL：长屈肌；PB：腓骨短肌；T：胫骨；TA：胫骨前肌腱；TP：胫骨后肌  图5 患者男，48岁，胫骨Pilon骨折垂直压缩损伤型 5A 示意图 5B 采用踝关节前内侧入路＋后外侧入路暴露骨块 5C、5D 右踝术前正、侧位X线片 5E、5F 术后正、侧位X线片 AT：跟腱；EDL：趾长伸肌；F：腓骨；FHL：长屈肌；PB：腓骨短肌；T：胫骨；TA：胫骨前肌腱；TP：胫骨后肌 1.3 植骨及切口闭合 对于胫骨干骺端骨折复位后遗留的骨质缺损区需行植骨，首选自体骨移植或同种异体松质骨条。植骨完成后，X线再次透视确认骨折及关节面复位良好，内固定物未进入关节内，大量生理盐水冲洗伤口，留置负压引流管，采用可吸收线逐层缝合修复关节囊及深筋膜。缝合伤口并加压包扎。本组自体骨移植10例(外翻型5例、内翻型4例、垂直压缩型1例)，同种异体骨移植8例(外翻型4例、内翻型4例)。 1.4 术后处理 术后抬高患肢，给予脱水、消肿治疗，头孢类抗生素预防感染。麻醉作用消失后，嘱患者行足趾主动背伸及跖屈功能锻炼，以促进肢体静脉回流；待24 h引流量<50> 1.5 疗效评定 术后6个月采用Burwell-Charnley放射学评价标准[7]判定骨折复位质量。解剖复位：内外踝无侧方移位及成角移位，分离与嵌插<1><2><2 mm；复位一般：内外踝无侧方移位及成角移位，外踝前后移位2～5="" mm，后踝向近端移位2～5="" mm，未发生距骨移位；复位差：任何内外踝侧方移位、外踝前后方向移位、后踝移位="">5 mm，发生距骨移位。 术后12个月踝关节功能评价采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Footand Ankle Society, AOFAS)踝-后足评分法[8]对术后疗效进行评定：优，91～100分；良，81～90分；可，60～80分；差，<>[9]：包括踝关节的疼痛、稳定性，行走、跑步、工作能力，踝关节活动范围及X线测量距骨移位、距骨倾斜度和踝穴关节间隙的变化，96～100分为优、91～95分为良、81～90分为可、0～80分为差。 1.6 统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行数据分析，计量资料服从正态分布采用 2 结果 2.1 疗效 术后影像学检查显示，所有患者骨折固定中无内固定物进入关节内等。 64例患者骨折复位质量、骨折愈合时间、AOFAS踝关节功能评分、综合疗效评定结果。见表2。
表2 64例不同类型Pilon骨折患者术后恢复情况及踝关节功能评价
注：AOFAS为美国足踝外科协会 2.2 并发症 64例患者术后均获随访15～48个月(平均31个月)，无一例发生医源性神经、血管损伤。浅表感染5例，换药后伤口愈合；深部感染2例，外翻型和垂直压缩型各1例，去除内固定物后更换为外固定架，伤口换药3周愈合；内翻型皮肤坏死1例换药后愈合；骨折延迟愈合2例为垂直压缩型骨折，进行踝关节支具保护下功能锻炼，骨折逐渐愈合，骨折愈合时间17.5和18周；创伤性关节炎3例，2例给予理疗、关节腔内注射透明质酸钠后症状减轻，1例垂直压缩型并发创伤性关节炎给予关节踝关节融合术。 3 讨论
3.1 不同损伤机制导致Pilon骨折的特征 Pilon骨折是一种高暴力垂直方向的损伤，或者低暴力发生在垂直伴随旋转的受力模式[1]。踝关节应力分布主要集中于内踝、踝穴顶外侧及外踝、前踝、后踝以及踝穴顶部5个部分。据此，本研究从踝关节活动范围出发，通过距骨受力方向的改变，定义了5个方向来描述Pilon骨折的发生。而这几个应力区在Pilon骨折的发生过程中，必将产生以此为起点并向近端延伸的骨折线，从而产生内、外、前、后4大骨折块以及垂直暴力产生Die-punch骨折块。这与汤欣等[10]的Pilon骨折四柱理论相吻合。 本研究中内翻型病例均为闭合性骨折，暴力程度较轻，踝关节肿胀较轻。踝关节内翻方向损伤，踝关节面的内侧部分压缩塌陷较重，内侧矢状位骨折线，踝关节面向内侧倾斜。踝关节垂直伴内翻暴力引起腓骨撕脱骨折或者旋转暴力的Danis-Weber A型和B型骨折为主。 外翻位导致的Pilon骨折多为高能量损伤[11]。本组外翻型3例为开放性骨折。外翻位损伤时，距骨的撞击偏向外踝及胫骨远端关节面的外侧，胫骨远端关节面外侧部分压缩塌陷较重，外侧矢状位骨折线，踝关节面向外侧倾斜，伴有旋转暴力时关节面向外前或外后方向倾斜。Pilon骨折合并腓骨骨折常常提示高能量损伤，同时，腓骨骨折的特征也可以揭示Pilon骨折的损伤机制。本组15例外翻型均合并腓骨骨折。其中9例下胫腓联合以上腓骨骨折(Danis-Weber C型)，6例下胫腓联合水平腓骨骨折(Danis-Weber B型)，多为垂直暴力伴有外翻或外旋时导致。 背伸型Pilon骨折均为闭合性骨折。踝关节背伸位损伤时，距骨对胫骨远端关节面的撞击偏向前侧，前踝冠状位骨折线，随暴力程度不同，部分或整个胫骨远端关节面粉碎塌陷并向前内侧或前外侧倾斜。本组9例背伸型Pilon骨折合并腓骨骨折，其中7例为低能量垂直暴力且合并旋转的腓骨Danis-Weber B型螺旋骨折、2例Danis-Weber C型腓骨骨折。 跖屈型Pilon骨折的特点是在旋转暴力与垂直压缩暴力共同作用下，造成部分或全部胫骨关节面及胫骨远端后方骨折，后踝冠状位骨折线，可伴有负重关节面的压缩，并可同时伴有踝关节后脱位或内外踝骨折。跖屈型Pilon骨折由中等能量损伤导致，软组织损伤程度及骨折粉碎程度都较轻[12]。本组8例跖屈型Pilon骨折合并腓骨骨折，均为中等能量垂直暴力所致，均合并旋转的腓骨Danis-Weber B型骨折。 垂直压缩型Pilon骨折是以垂直暴力为主，胫骨关节面和干骺端常为粉碎性骨折，骨折块移位、短缩严重，关节面出现塌陷、爆裂，该型损伤术中复位困难。粉碎的胫骨关节面常常分为6个主要的骨折块，分别是前侧、后侧、内侧骨块，以及前外侧、后外侧和中央的压缩骨块。前外侧骨块(Chaput fragment)、后外侧骨块(Wegstaffe's fragment)和内侧骨块分别是前、后两个下胫腓韧带和三角韧带所附着的边缘骨块，踝关节周围压缩骨块因为有韧带和关节囊附着，通过牵引达到复位。中央的压缩骨块(Die-punch)是位于关节面中央的压缩骨块，没有任何软组织相连，固定困难，骨坏死发生率高[13]。但该类型不伴有腓骨骨折或受损较轻，骨折复位相对简单、容易，且可确切恢复腓骨长度。本组9例垂直压缩型Pilon骨折中，3例下胫腓联合水平腓骨骨折(Danis-Weber B型)为垂直暴力时导致腓骨简单骨折。 3.2 手术入路及内置物的选择 手术治疗Pilon骨折的目的是恢复踝关节的机械轴线及重建胫骨关节面，同时通过稳定的内固定使关节能早期活动，最终恢复活动自如、负重无痛的踝关节[14]。手术入路的选择要考虑骨折方式和钢板放置位置。恰当的手术入路决定了能否直视骨折端和进行关节面的解剖复位。钢板应放置在最佳生物力学部位以对抗致伤的原始暴力，内置物对骨折端起支撑作用[15]。 内翻型Pilon骨折，胫骨关节面及胫骨干骺端内翻需选择内侧支撑钢板，因而应选择内侧入路。采用该入路能够较好地显露内踝及踝关节内前侧2/3的关节面。本组18例内翻型Pilon骨折，根据胫骨关节面移位的方向，其中9例采用了前内侧入路，6例采用了改良的前内侧入路，3例采用胫骨内后入路，以踝管壁作为参照，复位固定骨折块。后内侧入路可以显露后踝内侧关节软骨面，能够清楚地暴露后内侧骨块并复位固定，临床疗效满意[16]。本组内翻型3/18的、跖屈型3/10的患者采用后内侧入路，术中可以一次性暴露内踝、后踝及踝关节正中的关节面，可以直视下精确复位固定骨折块。术后解剖复位率高，疗效满意。 背伸型Pilon骨折，胫骨关节面及胫骨干骺端向前内侧或前外侧压缩骨折需选择前踝支撑钢板，因而应选择前侧入路。该入路可以充分显露胫骨前部关节面，切口处软组织相对丰富，减少局部皮肤坏死的概率。本组背伸损伤型12例中有9例患者采用前正中入路，另3例合并腓骨骨折的患者采用前外侧入路，可同时处理胫骨前外侧、前正中关节面和腓骨骨折[17]，前外侧入路局部软组织较厚，可以更好地覆盖包裹内置物[18]。术中充分暴露胫骨远端前踝及踝关节前正中的关节面，直视下解剖复位固定骨折块。 外翻型Pilon骨折，胫骨关节面及胫骨干骺端向外前或外后压缩骨折，需选择外侧支撑钢板固定，根据相应压缩骨块选择前外侧入路或后外侧入路。后外侧入路的切口选择在腓骨后缘与跟腱外侧之间，可以同时暴露腓骨远端和后踝。本组外翻型6/15的、跖屈型7/10的、垂直压缩型9/19的患者采用后外侧入路，术中可较好暴露胫骨后外侧及后正中关节面，同时暴露固定腓骨骨折。 垂直压缩型Pilon骨折，胫骨关节面多个粉碎压缩骨块，但有分布规律，需联合入路进行骨折的暴露、复位和固定，前内侧入路联合后外侧入路是经典的联合切口。传统的前内侧入路为沿胫骨嵴内侧由近向远纵行切开，在踝关节线近侧2.5 cm处弧向内侧至内踝前方。该切口能处理绝大多数的胫骨内侧和正中关节面的Pilon骨折，但暴露外侧的Chaput骨折块时常比较困难，而且过度牵拉和剥离软组织会导致更高的皮瓣坏死率和伤口感染率。改良的前内侧入路较传统前内侧入路稍偏外，可同时显露胫骨内侧、正中和部分外侧关节面，利于术中复位和固定骨块，减少对切口皮肤的牵拉。对于传统前后联合入路，通常认为两个切口间的皮桥宽度应大于7 cm[15]。垂直压缩型Pilon骨折的胫骨关节面和干骺端常为粉碎性骨折，关节面出现塌陷、爆裂，术中复位困难，而该类型腓骨通常受损较轻，骨折复位相对简单、容易，且可确切恢复腓骨长度。牵引踝关节，通过踝关节周围韧带和关节囊牵引复位踝关节周围压缩骨块，纠正干骺端短缩畸形。后外侧入路复位固定腓骨和胫骨后外侧压缩骨块，前内侧入路开窗暴露中央压缩骨块，复位后克氏针临时固定，骨缺损处少量植骨以支撑中央压缩骨块，支撑接骨板分别固定胫骨远端内侧和前外侧压缩骨块。本组9例垂直压缩型Pilon骨折均采用后外侧入路联合前内侧入路，术后Burwell-Charnley放射学评价标准解剖复位2例、较好4例、一般3例。 Pilon骨折通常采用小轮廓钢板固定，内翻损伤型应用胫骨内侧解剖型锁定接骨板，前踝采用三叶草接骨板，后踝采用1/3管型接骨板或T型接骨板支撑压缩骨块。目前，锁定接骨板越来越多地应用于Pilon骨折的治疗，这种接骨板比普通接骨板能提供更好的关节稳定作用，可以防止后期塌陷。锁定接骨板应用指征包括存在骨质疏松、广泛的干骺端粉碎和较小的关节骨块[19]。胫骨远端前外侧L型解剖锁定接骨板是针对Pilon骨折设计的一款内固定物，薄而富有韧性，其远端弧度与关节面弧度一致；其独特的排钉技术可对整个胫骨远端关节面具有良好的支撑作用，直角处螺钉可特别用于固定Chaput结节[20]。本组背伸损伤型和外翻损伤型，骨折累及胫骨前正中、前外侧关节面应用此类内置物，良好的解剖形态为复杂骨折的复位提供良好的标记。 腓骨骨折通常选用1/3管型接骨板固定，存在高位骨干骨折者可使用3.5 mm的动力加压接骨板固定，对于外翻损伤型、跖屈损伤型Pilon骨折，应用后外侧入路暴露腓骨骨折，采用腓骨后外侧解剖型锁定接骨板能够对抗腓骨远端向后方的移位。 3.3 并发症的分析 Pilon骨折为高暴力的关节内骨折，有较高的并发症发生率和致残率[21]。本研究结果提示不同类型的胫骨Pilon骨折并发症类型及发生率均有明显不同：背伸型术后1/12的病例出现切口浅表感染，跖屈型1/10的病例出现创伤性关节炎，内翻型术后1/18的病例出现切口浅表感染，外翻型3/15的病例出现切口浅表感染、1/15的病例出现伤口深部感染，垂直压缩型不同类型2/9的病例骨延迟愈合、2/9的病例创伤性关节炎。 不同类型Pilon骨折的并发症与其受伤暴力程度和软组织损伤情况有关。外翻型Pilon骨折开放性损伤较多，易造成皮肤坏死、伤口感染等近期并发症；垂直压缩型以高能量暴力为主，关节面粉碎严重，易造成远期骨折延迟愈合和创伤性关节炎。其他各型属于低能量或中等能量暴力Pilon骨折，软组织损伤较轻。本组外翻型深部感染1例，去除内固定更换为外固定后感染治愈；垂直压缩型1例老年患者并发创伤性关节炎行踝关节融合术。对于高暴力Pilon骨折分期治疗原则、手术时机的正确把握、术中软组织的充分保护和关节面解剖复位是减少手术并发症的关键。 对不同类型的Pilon骨折需要采用不同的手术方法，同时也要考虑到手术医生的经验、软组织条件和骨折严重程度。本研究分析不同受伤机制的Pilon骨折特点，根据不同类型骨折选择手术入路和相应的固定方式，减少并发症及降低内固定失败风险。但本研究病例数较少，随访时间偏短，观察指标偏少，今后将继续扩大样本量、延长随访时间，以便获取更加科学的结果。另外，尚需进一步开展生物力学研究。 |
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