 可导致帕金森异动症的可控和不可控因素有哪些？哪些因素被过度关注，哪些重要因素却被忽略？一文全知晓。 帕金森病（PD）的运动并发症可以分为运动波动和异动症两大类。运动波动又可以细分为疗效减退、剂末恶化、开关现象和冻结现象。 异动症则可再分为剂峰运动障碍、双向运动障碍和肌张力障碍。 早在1970年，Yahr等人就首次报道了异动症。他们发现在给予PD患者左旋多巴（LD）日剂量6g治疗（相当于LD 卡比多巴 1200mg）后，有58%PD受试者用药6月后出现异动，有75%PD受试者在治疗满12月后出现异动。 结合试验结果以及异动症常在服用LD后出现的临床现象，在很长一段时间内学界都认为服用LD会诱发运动并发症。但实际上异动症的发病因素并不只与服用LD相关。 在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议中，来自首都医科大学附属北京天坛医院的冯涛教授就PD异动症相关因素和左旋多巴剂量阈值做了学术报告，对异动症的可控和不可控因素做出分析，并给出了临床实践中异动症防治建议。 1 PD异动症风险因素之不可控因素 不可控因素也是PD相关因素，与发病年龄、疾病病程、严重程度、分型、药物基因组学密切相关： 有研究证明，左旋多巴所致的运动障碍（LID）发生率受起病年龄影响，尤以70岁以下起病者更易得；在病程方面，病程越长者血浆LD水平波动越明显，晚期PD患者更容易出现LID；另外，PD分型也和LID相关，在早发型PD者中，开始服用LD后不久就会出现运动并发症，且当患者携带parkin、PINK1以及DJ-1和GBA突变时，运动并发症出现得更早。  图1：疾病不同时期血浆LD水平波动情况一览 2 PD异动症风险因素之可控因素 可控因素及为药物治疗因素，其中包括开始药物治疗的时机、使用药物的种类、LD的用药剂量、LD治疗时程以及药物浓度的波动性。一直以来，开始药物治疗的时机和用药种类都被过度关注，但LD服用剂量以及积累剂量也已经被证实是影响异动症却被忽略的主要因素。 患者日常生活质量以及多重遗传风险因素是影响LD开始应用的重要原因，但对LID出现时间影响更大的是LD的治疗时机。 有资料表明： 当患者开始LD治疗后，平均每年有10%会出现运动波动，长期研究认为病程20年以上的PD患者无一例外地全部出现运动波动和异动症。在药物种类方面：与单药应用LD相比，以多巴胺受体激动剂（DA）单药起始或单药起始后联合LD治疗可分别降低的异动症风险87%和79%。 在LD剂量确定的问题上，从1970年开始就陆续有临床研究探索剂量与LID的关系，最终ELLDOPA研究在应用双盲法评价134-208周随访期内LD对异动症和剂末现象的作用时得出结论：较高剂量的LD与剂末现象的增加有关，且在多因素分析中显示LD剂量是剂末现象和异动症的独立危险因素。 为了兼顾病情控制和LID风险减低两大目标，国内外多个临床研究将研究重点投向了LD阈值确立。STRIDE-PD研究认为，LD剂量＜400mg/d时异动症发生风险最低；另有以中国PD患者作为研究对象的天坛研究也同意STRIDE-PD观点，将异动症的LD剂量风险阈值设置为400mg/d。 此外，天坛研究还分析了LD积累剂量与LID的量效关系，认为当患者累计服用LD剂量超过536g后，发生LID风险显著增加，但高危人群可在低于阈值剂量时即发生异动。 在药物波动性方面，很多研究已经证实药物的脉冲样多巴胺能刺激是导致LID的罪魁祸首，持续给药或可显著降低运动并发症风险。于1989年提出的持续多巴胺能刺激（CDS）治疗理念一经提出就得到了学界的高度重视。 基于此理论，一大批通过改进给药方式模拟健康脑内多巴胺释放模式的临床试验陆续进行。目前认为应用长半衰期或持续性多巴胺能药物相比短半衰期多巴胺能药物可显著减少异动症风险，DA缓释片不仅发挥了DA长半衰期的优势并实现CDS，更显示出在早期和进展期PD中抗PD效果。 另外，因其用药方便、药效明显，患者依从性明显增强。 3 有料总结时间 导致PD异动症的风险因素可分为不可控和可控因素两种；不可控因素与疾病本身相关，受患者发病年龄、疾病病程、疾病严重程度、分型等影响；可控因素与治疗相关，与开始药物治疗时机、用药种类、LD剂量和治疗时程以及浓度波动相关。 开始药物治疗的时机和用药种类都属于被过度关注的可控因素，但LD服用剂量以及积累剂量作为重要的可控因素却在很长一段时间内被忽略。 天坛研究将异动症的LD剂量风险阈值设置为400mg/d。并发现当患者累计服用LD剂量超过536g后，发生LID风险显著增加。 应用长半衰期或持续性多巴胺能药物相比短半衰期多巴胺能药物可显著减少异动症风险，在早期和进展期PD中具有抗PD效果，缓释多巴胺能药物在临床中具有较好的应用前景。 专家简介  冯涛教授 男，博士、主任医师、教授、硕士研究生导师。 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科神经变性病区主任。 承担省部级课题5项，主要从事神经系统退行性病变的临床研究。 近年致力于帕金森病、阿尔茨海默病的生物学标记物研究以及神经调控治疗。 曾获得全军科技进步奖、北京市科技进步奖和全国优秀论文奖共5项。 专业特长： 帕金森病、痴呆。 荣誉成就曾获得全军科技进步奖、北京市科技进步奖和全国优秀论文奖共5项。 本文首发：医学界神经病学频道 讲者：首都医科大学附属北京天坛医院 冯涛教授 责任编辑：章丽 - End - |
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