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临床治愈类风湿（RA）并不困难，其实就三步（或是三驾马车）：对症抗炎+对因抗病+补益辅助治疗；本节先说抗炎对症处理。 抗炎治疗虽是对症治疗，但像处理火灾采取合理手段灭火一样，却是类风湿病情活动的关键手段，只有先灭火后面才有机会移走可燃物，类风湿只有积极抗炎才有可能完全控制疾病，所以合理抗炎至关重要，不可或缺！很多类风湿控制不佳就是抗炎不充分！ 抗炎治疗主要有两大重器：抗炎止痛药、激素！ 1下面分述： 一、抗炎止痛药（又称非甾体抗炎药，简称NSAID类药物） 这类药物能很快控制炎症，但不能对疾病的长期控制或关节损伤的预防提供足够的益处。 1.种类选择 NSAID药物种类繁多，不同地方、不同医院一般都有至少两种以上的品种，具体选择需要参考以下几种因素： （1）患者对药物的耐受性：不同药物不同患者耐受性都不同，尽量避开患者有明显不良反应的药物：尤其引起过敏、引起血压升高、引起头痛、腹痛等反应的。 （2）临床疗效明显：不同患者对不同药物疗效反应也不同，用药后需密切观察！ （3）规避基础疾病带来的风险：对于有胃肠道溃疡出血史（现阶段已治愈）、幽门螺杆菌感染、吸烟、已在应用抗凝或抗血小板药物（如波立维、阿司匹林、华法林等）、合用激素治疗等胃病风险增加的患者，则尽量选用对胃肠道副作用小的药物如依托考昔、塞来昔布等； （4）种类调整：当一种抗炎止痛药合理剂量应用2周关节肿痛症状缓解不明显时可以考虑换另一种NSAID药物； （5）联用：一般情况下不会将两种NSAID药物同时联用，因为联用疗效不增加而副作用风险明显增加；但作为NSAID类药物的阿司匹林则例外，因为有很多血管性疾病需要用它抗凝，有些抗炎止痛药可以联合阿司匹林同时应用，但有些则禁忌，需仔细阅读说明书，并按要求做好风险防范！ 2.剂量与时程 （1）NSAID的初始剂量：应逐渐调整至最佳耐受水平并且在换药前应持续至少2周，因为最大镇痛和抗炎效应通常在10-14日内实现。应明确患者先前尝试的NSAID剂量及持续时间，以确定是否已适当尝试过一种或多种NSAID。 （2）用药个体化：不同患者需要的给药剂量可能不同。抗炎有效的剂量如布洛芬3200mg、萘普生1000mg或给予长效药物一日1次，如吡罗昔康20mg，一日1次，塞来昔布可以每天200mg～400mg，依托考昔可以每天60mg～120mg。年龄较大的患者和可能有较大不良反应风险的其他患者(包括因共病或采用其他药物而引起的肾功能不全)可能需要减量并更频繁监测。 （3）依病情调整剂量：开始炎症活动明显，抗炎治疗需充分，一般用药剂量充足，随着病情缓解，尤其在满6个月已经达标控制炎症，关节不肿不痛的情况下，可以减半剂量逐渐观察，如果病情稳定可以停药抗炎止痛药！ （4）长期控制的类风湿可能会间断有关节肿痛，这种情况充分评估，如果只是疾病短期调皮地出来活动一下，可以按需使用NSAID药物压一下，关节肿痛缓解后就可以停用；如果是疾病重新卷土重来则需要加用抗炎药之外也要调整抗病治疗的慢作用药！ 3.风险 NSAID有不少副作用，但不能因为有风险存在就不用，就像开车有风险但仍然需要一样，主要有以下几种： （1）过敏：作为药物几乎每种药物都有过敏风险，但常见的以塞来昔布稍多； （2）胃肠道风险：包括增加黏膜损伤、溃疡、出血等，这是NSAID类药物的共性，相对而言依托考昔、塞来昔布等风险较小； （3）心血管风险：同样是所有NSAID类药物共性，只能应用后严密观察； （4）肾脏损害：同样是所有NSAID类药物共性，只能应用后严密观察；对于已有肾脏疾病则尽量在专科指导下应用以免加重损害； 二、糖皮质激素（简称激素） 激素能快速减轻RA患者因炎症活动引起的症状。 1.哪些人需要用激素？ （1）病情活动明显，虽经应用NSAID药物也无法较好控制炎症者； （2）有应用NSAID药物禁忌者如严重肾损害、过敏等； （3）合并较多或较严重基础疾病需要快速控制病情者； （4）RA带来严重并发症如血管炎、肺间质变、神经病变等； （5）局部关节炎控制不住需加强局部处理改善病情则局部应用激素； 2.如何选择和应用激素？ 激素同样有很多种类，如何选择？口服激素常用于RA，部分RA患者可能获益于关节内注射或肌内注射糖皮质激素。 （1）口服为主：重度活动性RA的初始治疗采用口服激素 以帮助控制疾病活动度(尤其是在疾病早期)，初始治疗时采用每天泼尼松5-20mg，根据关节炎症的严重程度及病情获得初始控制的最低剂量。大多数患者在开始DMARD治疗期间应用5-10mg/d的泼尼松能充分控制疾病。 （2）规范减量：一旦疾病被控制并能够维持该状态，激素随后应以更进一步逐渐减量并最终停药为目标在耐受范围内迅速逐渐减量。大多数在半年内做到减量到停用，极少一部分可能要延长应用时间；慢作用药治疗的获益会逐渐允许糖皮质激素减量并停药，此即为4-6个月内RA治疗成功的目标。 （3）肌内或局部注射：对于必须避免每日口服激素或需要极快速抗炎疗效的患者，可以单次初始肌内注射长效制剂替代口服激素；对于炎症较其他关节更重的特定关节，可关节内注射长效激素用以减轻关节炎。这时需要区别RA活动性关节炎症还是关节感染。 3.风险管理 应用激素有大量风险，对所有应用者都需要监测和警惕： 包括骨质疏松症、糖尿病、消化道溃疡、股骨头坏死、高血压、肥胖、及皮质醇增多症的其他不良反应。 三、镇痛药 如果需要，除了上述药物我们也采用镇痛药(例如对乙酰氨基酚)额外缓解疼痛。我们避免采用癌症镇痛类药物，因为大多数RA患者的疼痛是炎症所致，所以应用激素或NSAID药物主要作用是抗炎，附带作用是止痛，所以可通过有效采用NSAID、激素和控制疾病进程的D慢作用药得到控制。对于非常严重关节损伤引起的严重疼痛，可以临时给予这类药物临时止痛，但不宜长期应用！ |
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