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现举病案两则，证明小青龙汤临症的疗效,并指出过服小青龙汤的流弊。以前有一张姓工人,.年40余,每次来诊,只是让我处方“百喘朋”,而不让我诊治。以后患者喘的较重,又让开“百喘朋”,余言何以不服汤药,患者云服过中药未效,故而仍服“百喘朋”暂缓一时,后经说允,改服汤剂一试,经诊切其脉弦,视其舌水,观其面色黧黑,遂辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。为疏:麻黄9克,桂枝9克,干姜9克,细辛6克,五味子9克,半夏9克,白芍9克,甘草9克。 此方连服两剂,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜五味子又服三剂,喘咳基本控止。 第二例是治一寒饮作喘患者,余与小青龙汤两剂,咳喘颇为见效。患者得效乃自接连不断地服了十二剂小青龙汤,感觉头晕眩暝,未几而发鼻衄,血流不止,乃到xx医院急诊。诊治后鼻妞虽停,然因失血过多,而体疲无力,心悸气短,又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。 《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证,有所论述,如第38条的“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆弓筋惕肉明,此为逆也。”然对小青龙汤的禁忌,不象大青龙汤说的那样具体。对此,余者常引以为憾。后读《金匾:痰饮咳嗽病篇》,始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌,以及误服本汤所发生的各种变证 指出相应的治疗方法,大有“观其脉证,’知犯何逆,随证治之”的意义,使人为之一快。现引其文如下以供参考: “咳逆倚息,不得卧,小青龙主之;青龙汤下已多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翁然热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲;冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜,细辛,以治其咳满 ”个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证,尤在径对此条也作了很好的说明,他说:“服青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙,多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,皆冲气上逆之候也。寸沉尺微,手足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归,而仍上逆也。”这就不难看出,尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤,才出现了拔肾根,动冲气的种种后果,其说是符合仲景之精神的,可见小青龙汤对虚人是禁忌之例。因为本方麻桂并用,又配细辛则发散之力为强,所以,对年老体弱以及心肾虚衰患者,切不可猛浪投用,而导致变生厄测。 曾观《右证指南》在喘门中,叶香岩有两张治喘的方子,一张是用麻黄而不用细辛,另一张是用细辛而不用麻黄,叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由,也是为了避免发散太过的缘故吧,为此,余在临症使用小青龙汤只在喘急必需之时一用,一旦病情缓解,即改用苓桂剂类,温化寒饮,则疗效理想亦无流弊可言。 苓桂剂,指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子,在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患,也是不可偏废之法。因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪,而五味子入肺,又可收敛上逆之肺气,一收一散,则正邪兼顾,故治寒饮内伏之证一十分得力,况又有茯苓利水消饮,桂枝下气通阳,白术运化水湿,甘草顾护正气,故为小青龙汤之姊妹方有相得益彰之效。因此,在使用小青龙汤冲锋陷阵以后,便用此方剿抚相兼,方能有始有终使治疗井然不紊。 至于小青龙汤的加减方法,《伤寒论》亦有明训,恕不一一重复。根据个人临症来讲,余在此方基础上加杏仁、茯苓、附子、射干苓药,取得了理想的疗效。然其中很值得一述的则是小青龙加石膏汤方。此方见于《金匾·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》,是治疗肺胀、咳而上气,烦躁而喘,脉浮,心卜有水苓证。一般皆知大青龙汤有石膏,不知小青龙汤亦有加石膏用法。而且,小青龙汤加石膏的治法,又和越婢加半夏汤有所不同。尤在径为此注曰:“此亦外邪内饮相搏之证,而挟烦躁,则挟有热邪,麻桂药中必用石膏,如大青龙之例也。又此条见证,与上条颇同(指越婢加半夏汤),而心下寒饮,则非温药不能开而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龙加石膏, |
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