小柴胡汤合小陷胸汤应用举例

·90 · 陕西中 医学院学报 2015 年03 月第 38 卷第 2 期 Journ al of Shaanx i College of Traditional Chinese Medicine Mar．2015 V o1．38 No．2 小柴胡汤合小 陷胸汤应 用举例 汪志远 曹灵勇 刘永林 陈益民 ，tc ( 1．浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2．浙江省 中医院，浙江 杭州 310006) 摘要：小柴胡汤和小陷胸汤皆为出自《伤寒论》之名方，两方合用组合巧妙，I临床应用广泛，可治疗多种消 化 系统疾病，效果显著。笔者选取曹灵勇副教授在临床上应用小柴胡汤合小陷胸汤加减治愈的病例进行讨论。 关键词：小柴胡汤；小陷胸汤；病案 中图分类号 ：R 289．3 文献标识码：B 文章编号：1002—168X (2015)02—0090—02 DOI：10．13424／j ．cnki．jsctcm．2015．02．034 1方剂 出处 小柴胡汤出 自《伤寒论 》第 96 条 ：“ 伤寒五六 日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心 烦喜呕，或胸 中烦而不 呕，或渴 ，或腹 中痛 ，或胁下 痞硬 ，或心下悸 、小便 不利 ，或不渴 、身有微 热，或 咳者 ，小 柴胡汤 主之” 。原方 为治疗少 阳病 之主 方。小陷胸汤出自《伤寒论》第 138 条：“ 小结胸 病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主 之。” 原方为治疗痰热互结于心下 的方剂 。二方在 临床 中运用 频繁 ，屡有效 验。俞根 初《通俗 伤寒 论》中亦有柴胡 陷胸 汤，其组 成为小 柴胡 汤去生 姜、大枣 、人参 、甘草合小 陷胸汤加枳实 、桔梗 ，属 和解兼开降法 ，备受后世医家推崇。 2理 论依 据 2．1 病 因病机少 阳病 是指手 少阳三焦和足 少 阳胆两经之病。《素问 · 阴阳离合论》中指出“ 少 阳主枢” ，《素问 · 灵兰秘典论》中记载：“ 三焦者， 决渎之官 ，水道出焉 。” 胆 主疏泄 ，若 由情志不畅等 原因，使手少 阳胆疏 泄不利 ，气机 失调 ，影 响三 焦 水液敷 布。气郁化火 ，津 聚为痰 ，痰热互结 ，停 于 三焦 ，则会影 响气血运行和脏腑 功能。而手少 阳 胆属木，胆疏泄不利，易犯脾土，若中焦湿与郁火 相合 ，则易成湿热阻于中焦 。当然反之 ，亦可 由饮 食失调等缘由导致痰热停 留于体 内，阻滞气机 ，致 使少 阳气机郁滞。故小柴胡汤合小 陷胸汤证之病 机为少阳枢机不利 ，中焦湿热阻滞 。 2．2 方解及应用 合方中的小柴胡汤为治疗少 阳病之主方 ，全 方 以和解少 阳为 主 ，兼补 中和 胃。 小陷胸汤为治疗 痰热互结的小结胸证之方 剂，有 清化热痰 ，宽胸散结之功 。此合方 以小柴 胡汤疏 解少阳之郁 ，畅达三焦气机 ，兼可扶土 ，以杜生痰 之源，小陷胸汤可除互结之痰热，宽胸散结。小柴 胡汤与小 陷胸汤两方组合巧 妙，相辅相成 。根据 此病机 ，临床上运用广泛 ，可治疗痰热 中阻兼有少 阳枢机不利的慢性浅表性 胃炎 、反流性食管炎 、胃 窦炎等病⋯ 。临床上如辨证得法，效如桴鼓。 3病案举例 曹灵勇 ，副教授 ，任教 于浙 江 中医药大 学 ，从 医十余年 ，善用 经方加减治病。今 笔者选取 随师 临证过程中的典型病案两例 。 3．1病案一谢某 ，男 ，38 岁 ，工人。2013 年 9 月 10 日，初诊 ，恶寒 ，口苦 ，口干 ，腹胀满 ，食后益甚 ， 食欲不振 ，口中浊气 ，夜寐不安 ，舌暗红苔黄厚腻 ， 脉弦滑 ，之前于外地医院就诊 ，西 医诊断为反流性 胃炎，也曾求诊于多位中医，服中药数十剂，疗效 不佳。因病人长期出差，未能坚持服药 ，故纳差腹 胀等症状迁延 多年 ，逐渐加重 。拟 以小柴胡 汤合 小陷胸汤加减 ，柴胡 15 g，黄芩 15 g，姜半夏 9 g，太 子参 15 g ，瓜蒌皮 30 g，黄连 5 g ，郁金 15 g，金钱草 15 g，佛手 15 g，焦 山楂 15 g ，焦六 曲 15 g，焦 麦芽 15 g，炒鸡 内金 15 g。7 剂 。 二诊 ，口干 已解 ，口苦 、腹胀减 ，又 自述 四肢不 舒 ，坐及 卧床时手 脚不 得安放 ，类 似不安 腿综 合 症 ，纳差 ，夜寐稍安，舌暗红苔黄厚腻 ，脉弦滑。上 方去炒麦芽 ，加砂仁 6 g，佩兰 15 g，生薏苡仁 30 g， 姜竹茹 15 g，7 剂。加重化湿祛痰之力。 三诊 ，诸症 皆减 ，唯觉仍食欲不振 ，舌 暗红 ，苔 中黄厚腻 ，脉滑 数。二 诊方 去姜竹 茹 ，加石 菖蒲 }通讯作者：陈益民( 1959一) ，男，主任技师，生物医学工程学士，从事临床检验与中西医结合治疗研究工作。 2015 年03 月第 38卷第2 期 陕西中 医学院学报 Mar．2015 V o1．38 No．2 J ourn al of Shaanx i CoHege of T raditional Chinese Medic ine ! ： 15 g。7 剂。 四诊 ，诸证 皆减 ，唯觉 胃口不佳 ，喉中有痰 ，舌 暗红 ，苔 中黄厚腻 。于三诊方中加减 ：柴胡 15 g，黄 芩 15 g，姜半夏 9 g ，太子参 15 g，瓜蒌皮 30 g ，黄连 5 g，郁金 15 g，佛手 15 g，佩兰 15 g，生薏苡仁 30 g， 藿香 15 g，滑石 12 g，金银花 15 g，寒水石 10 g，丹参 15 g。7 剂 。 后 以四诊 方加减治疗 ，病人坚持服数 月 中药 后 ，胃纳尚可 ，寐 安，舌转淡红，苔转薄 白。随访半 年后未复发。 按 ：本例 患者初诊时有 口苦 ，口干 ，食欲不振 ， 为少阳病的征象 ，而胸 骨后 有灼烧 感，口中浊气 ， 舌苔黄厚腻 ，脉弦滑 ，则 提示有痰 热阻于 中焦 ，恶 寒是 因少 阳枢机不利 ，阳气外达 出现 障碍 ，不能发 挥其卫外的功能。故用小柴胡汤合小陷胸汤，疏 解少 阳气机 ，清胆火 ，化痰热 ，加郁金 、金钱草 、炒 鸡内金利胆 ，同时炒 鸡 内金又 和焦六 曲、炒麦芽 、 焦山楂 ，消食健脾 ，佛手疏肝健脾 。 一诊方药有效 ，故二诊 ，三诊方药 中前方基础 上加砂仁 、佩兰 、生薏苡仁 等加大化湿 作用 ，加 石 菖蒲化痰安神 。 四诊则 考虑到舌苔黄厚腻 未消 ，采用刘 渡舟 老师的经验 ，加入花类药和石类药以化难去之痰。 3．2病案二褚某 ，男 ，61 岁 ，退休 。2013 年 7 月 21 Et ，初诊，自述饥则饿甚，食则脘痞，时胃痛，晨 起 口苦 ，神情抑郁 ，便溏 ，便后有 后重感 ，舌暗红 ， 苔薄黄腻，脉细弦数。西医做 胃镜检查为慢性糜 烂性 胃炎 ，此证迁延多年 ，未予 中西 医治疗。拟 以 小柴胡汤合橘皮竹茹汤加减。7 剂。 二诊 ，自述诸 证如前 ，唯 口苦 稍减 ，故 拟 以小 柴胡汤合小陷胸汤加减 ，柴胡 15 g，黄芩 15 g，姜半 夏 9 g，太子参 30 g ，瓜蒌皮 30 g，黄连 5 g，砂仁 6 g， 枳壳 15 g ，佛 手 15 g ，香 附 15 g ，苏 梗 10 g，陈皮 10 g，郁金 15 g，炒鸡 内金 15 g。7 剂。 三诊 ，口苦和饥饿感减 ，食后仍脘痞 ，便溏 ，便 后有后重感 ，舌 暗红，苔薄黄腻 ，脉细弦。柴胡15 g ， 黄芩 15 g，姜半夏 9 g ，太子参 30 g，瓜蒌皮30 g，黄连 10 g，枳壳 15 g，佛手 15 g，郁金 l5 g，沉香 l0 g ，薏苡 仁 3O g，淡竹茹 15 g，赤白芍各 15 g。7 剂。 其后其证虽有反复，但稍作加减，病人亦坚持 服药。3 个月后诸证皆减 ，饮食如常，舌苔转正常。 随访半年后未复发 。 按 ：本例患者初 诊时有晨起 口苦 ，神情抑 郁 ， 脉弦为少阳病，而主诉常有饥饿感，胃脘痞，胃痛， 便溏看似为 胃虚有热之象 ，故欲索 食 ，食则 胃虚不 能消化。故用小柴胡 汤合 橘皮竹茹 汤，解少 阳之 郁 ，清胃中虚热 ，再加人大 队大腹皮、香附、苏梗 等 理气之药。 二诊发现前方 收效甚少 ，故思虽 胃中常有 饥 饿感 ，脘痞 ，胃痛 ，便溏等症但 病人舌苔黄腻 应该 还是偏重于痰热互结 。痰热 阻滞 中焦 ，脾 胃运 化 失常 ，则便 溏 ，胃中有热 ，则易饥。橘皮竹茹汤 中 虽有橘皮可燥湿化痰 ，竹茹可化痰清热 ，但清热化 痰之力不及小 陷胸汤 ，因此 收效较少 。故以小柴 胡汤合小陷胸汤加入化湿利胆理气之药。 三诊 则稍作加减 ，于大 队凉药 中加人一味温 药沉香 ，以降气行 中焦之气 。 4讨 论 两例病人虽有发病部位不 同，一为 胃胀痛 ，一 为腹胀满 ，但是都是痰热阻于中焦 ，运化失司的表 现。此合方在两例病人治疗过程中起 主要治疗作 用 ，小柴 胡汤 和小 陷胸汤 虽功 效不 同 ，但 相得 益 彰 ，缺一不可。如单 以小柴胡汤疏解少 阳郁结 ，补 中和胃，则 中焦痰热不 得除 ，运化 不得复 ，同时气 机为痰热所阻亦难 畅通 ；如单 以小 陷胸 汤除 中焦 痰热，则少阳郁结不得解，气机不得通，同时痰热 因气郁亦不易 除。痰热与气郁互 为 因果 ，须 以小 柴胡汤与小陷胸汤 同时运用 ，既疏解少 阳气机 ，又 除痰热 ，方能起效。病人常并见脘腹部胀痛 ，烧心， 欲吐，多饮 ，便溏，舌红苔黄厚腻等湿热 困脾之症状 与抑郁少言，口苦，胸闷，偏侧头疼，脉弦等少阳病之 症状。临床加减 ，如上两例病案 ，证见肝胆气郁较重 者，可加郁金 、香附、青皮等疏肝 ；胃脘胀满重者 ，可 加枳壳 、陈皮 、苏梗等理气 ；痰热较重者 ，可加竹茹、 生薏苡仁、藿香、佩兰等清热利湿化湿和胃；纳呆较 重者，可加焦三仙、砂仁、白蔻仁等醒脾；夜寐不安 者 ，可加远志、石菖蒲 、夜交藤等化痰安神。 小 陷胸汤可清 中焦之痰热 ，同时方 中瓜 蒌又 可清肺化痰 ，黄连清热 ，半夏燥湿化 痰 ，往往也 可 用于肺有实热咳痰之证，效果显著。故如见胸闷 咳嗽痰黄 ，脉弦滑数 ，又兼有少 阳病的病人也可此 合方加减 ，有文献报 道 ，可治疗 痰热阻肺 ，兼 胆 胃 不和的支气管肺炎 、结核性胸膜炎等病 ] 。 参考 文献 [ 1]梅 国强．加减柴胡陷胸汤临证思辨录[J ] ．湖北中医学 院报 ，2003 ，12( 4 ) ：43- 46． [2] 陈瑞春．谈 小柴胡汤方的 临床运 用[ J ] ．中医杂 志， 1999 ，40 ( 5 ) ：315—316． [3] 张智 华，梅 国强．梅 国强教授 运 用 柴胡 类方 经验 述要 [ J] ．光明中医，2008，23( 3) ：284~286． ( 收稿 日期 ：2014—07—27编辑 ：文颖娟 )