中成药的合理应用
一、 概述
1 中成药的定义
国家中医药管理局指定的《中成药临床应用指导原则》将中成药定义为：在中医药理论的指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。
1．1中成药的剂型
中成药剂型种类繁多，是我国历代医药学家长期实践的经验总结，近几十年，中成药剂型的基础研究取得了较大进展，研制开发了大量新剂型，进一步扩大了中成药的使用范围。中成药的剂型不同，使用后产生的疗效、持续的时间、作用的特点会有所不同。因此，正确选用中成药应首先了解中成药的剂型。
1．1．1固体制剂
固体剂型是中成药的常用剂型，其制剂稳定，携带和使用方便。包括：
（1）散剂：散剂粉末颗粒的粒径小，容易分散，起效快；外用散的覆盖面积大，可同时发挥保护和收敛作用；制备工艺简单，剂量易于控制，便于婴幼儿服用。但也应注意散剂由于分散度大而造成的吸湿性、化学活性、气味、刺激性等方面的影响。
（2）颗粒剂：颗粒剂既保持了汤剂作用迅速的特点，又克服了汤剂临用时煎煮不便的缺点，且口味较好、体积小，但易吸潮。目前，有无糖颗粒剂型和有糖颗粒剂型。近年来，制成无糖颗粒剂型的品种逐渐增多。
（3）胶囊剂：胶囊剂可掩盖药物的不良气味，易于吞服；能提高药物的稳定性及生物利用度；对药物颗粒进行不同程度包衣后，还能定时定位释放药物。胶囊剂可分为硬胶囊、软胶囊和肠溶胶囊。
（4）丸剂：分为蜜丸、水丸、糊丸、蜡丸、浓缩丸和滴丸等类型。其中，蜜丸分为大蜜丸、小蜜丸和水蜜丸，其中水蜜丸的含蜜量较少；水丸吸收较快；糊丸释药缓慢，适用于含毒性成分或药性剧烈成分的处方；蜡丸缓释、长效，且可达到肠溶效果，适合毒性和刺激性较大药物的处方；浓缩丸服用剂量较小；滴丸可制成速效、高效滴丸。
（5）片剂：其质量较稳定，便于携带和使用。按中药材的处理过程可分为全粉末片、半浸膏片、浸膏片、提纯片。
（6）胶剂：含丰富的动物水解蛋白类等营养物质。作为传统的补益药，多烊化兑服。
（7）栓剂：既可作为局部用药剂型又可作为全身用药剂型，用于全身用药时，不经过胃，且无肝脏首过效应，因此生物利用度优于口服，对肝和胃的刺激性和副作用小，同时适合不宜或不能口服药物的患者。
（8）丹剂：含汞，毒性较强，只能外用。如红升丹、白降丹。
（9）膏剂：包括硬膏、软膏、橡皮膏等。膏剂用法简便，兼有外治和内治的功能。近年来发展起来的巴布贴剂，是以水溶性高分子材料为主要基质，加入药物制成的外用制剂，和传统的中药贴膏剂相比，能快速、持久地透皮释放基质中所包含的有效成分。因此，巴布剂具有给药剂量准确、吸收面积小、血药浓度稳定、使用舒适方便等优点。
（10）膜剂：可用于口腔科、眼科、耳鼻喉科、创伤科、烧伤科、皮肤科及妇科等,—些膜剂尤其是鼻腔、皮肤用药膜亦可起到全身作用。
1．1．2半固体剂型
（1）煎膏剂：适用于慢性病或需要长期连续服药的疾病，传统的膏滋也属于此剂型，以滋补作用为主而兼缓慢的治疗作用。
（2）软膏剂：系指将药材细粉或提取的浸膏、药油与基质制成的软膏，包括油膏剂和乳膏剂。
1．1．3液体制剂
（1）合剂：系指药材的浸提浓缩液加入防腐剂制成的内服液体制剂，是在汤剂基础上改进的一种剂型，能较长时间贮存。
（2）口服液：系指在合剂的基础上，加入矫味剂，按单剂量灌装，灭菌制成的口服液体制剂。口感较好，近年来无糖型口服液逐渐增多。
（3）酒剂：系指将药材用白酒或黄酒浸提制成的澄清液体制剂。酒剂较易吸收。小儿、孕妇及对酒精过敏者不宜服用。
（4）酊剂：系指将药物用一定浓度的乙醇浸出或溶解而制成的澄清液体制剂。有效成分含量高，使用剂量小，不易霉败。小儿、孕妇及对酒精过敏者不宜服用。
（5）糖浆剂：系指含药材提取物的浓蔗糖水溶液。比较适宜儿童用药，糖尿病人慎用。
（6）中药注射剂：系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。药效迅速，便于昏迷、急症、重症、不能吞咽或消化系统障碍患者使用。
1．1．4气体剂型
气雾剂：系指将中药材的提取挥发油或提取物溶于适宜溶媒与抛射剂中，封装在带阀门的耐压容器中的一种制剂。使用时借助抛射剂的压力，将药物定量或不定量地喷射出来。包括呼吸道吸入气雾剂、皮肤和粘膜用气雾剂。
1．2中成药分类
中成药分类的方法较多，常见的有按功用、剂型、给药途径和给药方法及按传统临床科属分类的几种方法。《国家基本药物目录》将中成药分为20大类93小类，此分类方法为中医方剂学与中成药结合的分类方法，便于临床使用。主要包括：解表剂、泻下剂、和解剂、清热剂、祛暑剂、温里剂、表里双解、补益剂、安神剂、开窍剂、固涩剂、理气剂、理血剂、治风剂、治燥剂、祛湿剂、祛痰剂、止咳平喘剂、消导化积剂。
1．3中成药安全性
中成药的历史悠久，应用广泛，大量研究和临床实践表明，在合理使用的情况下，中成药的安全性是较高的。合理使用包括正确辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌症、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件。合理用药是临床中成药安全性的重要保证。
药物的两重性是药物作用的基本规律之一，中成药也不例外，中成药既能起到防病治病的作用，也可引起不良反应。
1．3．1中成药出现不良事件的主要原因
（1）药物本身作用的两重性;
（2）特异体质如对某些药物的不耐受、过敏等;
（3）辨证不当或适应症把握不准确;
（4）长期和超剂量用药，是引起中成药不良反应发生的重要因素之一，特别是含有毒性中药材的中成药，如朱砂、雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、北豆根等，过量服用即可中毒，导致人体内各系统的异常表现;
（5）不适当的中西药配伍。
1．3．2 中成药出现的不良反应有多种类型，常见的有胃肠道反应、过敏反应、各系统副作用、毒性反应、过度作用、继发反应、特异质反应、中西药配伍不当反应、中药配伍不当反应等。
1．3．3中成药不良反应的预防
（1）加强对中药不良反应的监察，完善中药不良反应的报告制度。
（2）辨证用药，采用合理的剂量和疗程。尤其是对特殊人群，如婴幼儿、老年人、孕妇以及原有脏器功能不良的患者，更应合理调整用药方案。
（3）注意药物过敏史。对有药物过敏史的患者应密切观察其服药后的反应，如有过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果。
（4）注意药物间的相互作用，中、西药并用时尤其要注意避免因药物之间相互作用而可能引起的不良反应。
（5）需长期服药的患者要加强安全性指标的监测。
2 中成药应用现状
目前我国现有中成药8000余种。2005年中华人民共和国药典（中药类）收录品种500余种，剂型40余种，科别涉及内、外、妇、儿、骨伤、皮肤、五官等科。中成药有着悠久的历史，应用广泛，在防病治病、保证人民群众健康方面发挥了巨大的作用，对中医药的推广作出了贡献。
但由于目前市场上中成药品种繁多，且中成药的组方多为复方，其有效成分、作用机理、毒性成分等均未完全阐明，中成药在治病的同时，对健康的生命是否存在不容忽视的威胁，已越来越受到广大医务工作者和患者的关注。
现将目前中成药的应用现状介绍如下：
2．1 中成药数量巨大，名目繁杂，除少数基本用药为定点处方用药外，其他中成药几乎没有处方用药的限定。
国家十一五规划、中医药创新规范纲要（2006-2020年）及一千多亿市场利益的增幅，对中医药的发展和发扬继承中医都是利好消息；但中医药的创新和发展，不应只是量变的过程。2008年7月18日，《中国药品安全监管状况》白皮书报告中成药已上市9000余种，但2005年《中国药典》仅收载中成药600多种。2007年出台的《关于加强城市社区农村基本用药定点生产、使用、和价格管理的通知》规定，限制医院和医生用药；如此数量的药物都实行非处方用药，患者自行选择或药店推荐使用，必然会出现不可预知的问题：如疗效无保障、药物重复使用、药物选择错误，出现不良反应，甚至死亡的风险。
2．2 中成药是在中医辨证理论基础下生产出来的药物，药物的使用也必须遵循辩证施治的理论，但各级医疗机构中中成药的使用不执行辨证用药却是普遍现象。中药西用，对病而不辨证。如：冬天感冒的辛温解表药物被辛凉解表的银翘片、羚羊感冒、双黄莲等药物替代，感冒不见好转，却有加重疾病、变生他病的可能；有中药维生素之称的六味地黄丸临床中被大量无选择的长期使用，药物可能会蓄积且不对症，既浪费又会出现副作用。中成药在各级医疗中的使用比例占50%以上，风险也是可想而知。
2．3 有关中成药的广告铺天盖地。
电视报刊、网络是大量中成药信息传播渠道，而中成药的直销连锁销售较为普遍。中成药的药物无毒性被过度、大肆渲染。
2．4 部分中成药是中药大处方的典范，二十种以上药品组成的成药数量居多，尤其以抗肿瘤，抗乙肝病毒、抗风湿类的药物为代表。多数药物不分虚实、寒热、清补作用，以联合为目的。有的没遵循中医辨证理论。此类药以直销或连锁经营为多见。
2．5 少数中成药，掺加西药成分，以达到所谓的中西结合的目的。此类药品中医基础理论并不支持。
2．6 中成药不良反应现象逐年增多，尤其是肝脏损害已被肝病专家呼吁。由于受天然药物无毒性和大量广告的误导，大量药物的非处方的使用、患者自行择药，可能出现选错、重复、长期使用药物；大处方的用药不合理都会增加不良反应、肝脏损害和死亡的风险。中成药中抗风湿药，杀虫解毒药、治疗皮肤病药、软坚散结的妇科中成药都明显具有肝脏毒性作用。中成药的不良反应虽不及西药严重，但由于其成分复杂，制作工艺和质量控制等方面尚存在不少问题，不良反应的发生率还是为数不少。
2．7 中成药提价潮的来临。由于药物原材料、制造成本的逐年增加，企业获利不足，中成药的提价是必然的结果，加重看病贵现象。
二、如何合理应用中成药
中成药是祖国医药学一个重要组成部分，因其使用方便、易于携带保存、副作用较小、疗效稳定，受到临床医师及广大患者的欢迎和重视。随着我国中药制药企业的发展,中成药的品种越来越多,应用日益普及，不合理应用亦凸显出来。中成药不合理使用主要表现在：辨证不准、用法用量不当、含毒性药材中成药的不合理应用、联合用药不合理、疗程不明确、中药无毒随意用、滥用滋补性中成药等。
因此，如何合理应用中成药成为摆在我们目前的一个重要问题。个人认为合理应用中成药应该注意以下三个方面：
1 中成药的选用
1．1 辨证论治与方证对应相结合：辨证论治是指导中医治疗疾病、潜方用药必须遵守的原则，讲求理、法、方、药的连贯性，理明法彰方出药随。方证对应则讲求方药与证候一一尤其是主症或特征性证候针芥相投、丝丝入扣。因此，如果在辨证论治时结合方证对应，便容易突出主症或抓住特征性证侯，从而为挑选针对性强的高效中成药提供捷径，使辨证论治真正落到实处；另一方面，方证对应时结合辨证论治，便容易掌握病机，观往知来，穷理尽性，从而避免依样画葫芦，犯”头痛医头、脚痛医脚”之忌。临床两者合用扬长避短为快捷、准确选用中成药提供了可行之法。
1．2 避免望文生义、主观臆测：望文生义、主观臆测常见于功效相似的中成药(如牛黄上清片和黄连上清片、速感宁和感冒清热颗粒)、名称类似的中成药(如人参健脾丸和人参归脾丸、知柏地黄丸和归芍地黄丸)、以及加味中成药(如理中丸和附子理中丸、逍遥丸和加味逍遥丸)的临床应用过程中。针对这一问题，医生和药师必须在用药前对所用中成药的药物组成、药量配比、主治病症、组方特点非常明了方可处方或建议病人使用。必要时还应当追本溯源查询该药方底(不拘来源为经方、时方、经验方)在首创时为治疗何种病证所设、怎样化裁使用、有否医案作为确凿证据。查阅近年临床对它的研究使用资料同样是正确选药的有效辅助手段。
1．3 选用恰当的剂型：”汤者，荡也。”，”丸者，缓也。”这些古代医籍的记载说明自古剂型与疗效有一定的关系。临床应针对病人处于病程的不同阶段和病人的体质情况选择适当的剂型。如对急性病患者或疾病发展较快的阶段应多考虑使用与汤剂性质相似的口服液体制剂或可快速冲服的颗粒剂，及时截断、扭转病势，为患者赢得治疗时间或缩短治疗疗程。对慢性病和体虚患者则建议服用膏滋、蜜丸类制剂，以图缓治长效。
1．4 考虑患者的治疗成本：在临床用药不仅要考虑药物的疗效、安全，还要考虑患者的经济承受能力和药物经济学效益评价，使药物的性价比达到最高点。这样不仅减轻患者的经济负担，同时也充分利用了国家有限的药物资源。如中医院自治的院内制剂疗效明确、价格适中，在适合病情的情况下可与市售商品药联合使用。
2 中成药的服用
2．21 择时服药：服药是否合法，对疗效也有一定影响，其中包括服药时间。一般说来，宜在饭前一小时服药；滋腻补益药宜空腹服；安神药宜在睡前服；驱虫药在空腹时服并胃肠有刺激的药物宜饭后服。治疗肝、肾、胃疾病在饭前半小时至一小时服用；急病不拘时间；慢性病应定时服药。
2．2 择”液”服药：长期以来，人们一直沿袭古人留下的传统的服药方法，选用合适温度的白开水送服中成药，考虑这样安全、方便，对药效影响小。为了能使中成药发挥其更好的临床疗效，在中药临床应用理论的指导下选用合适的送服液，对提高临床疗效可发挥良好的辅助作用。可从以下几方面着手：
①药汤送服发挥协同作用 如芹菜汁性寒、味甘、人肝肾经。能平肝清热，祛风利湿，熄风降血压。用芹菜汁送服治疗高血压、肝阳上亢引起的头晕，头痛、面红耳赤的中成药，能起到协同作用。
②米汤送服增效减毒 米味甘、性温有补气养阴、益肠 胃、健脾止泻的作用。米：水为 l：l5比例熬成汤，以此汤送服补气、养肠胃的中成药一能增效，二能减少对胃肠 道的刺激，降低药物的毒副作用。
③盐水送服引药达病所 食盐性寒、味成，有凉血清热、软坚散结、润燥引药下行的功效。在开水中加入少许食盐，以淡盐水为宜，送服补肾及治疗下焦湿热疾病的中成药能增强药效。
④蜜水送服增效矫味蜂蜜性平、味甘，有甘缓益脾、润肺止咳、润肠通便的作用。用水：蜜为 1OO：l的比例配成蜜水送服，用于治疗肺燥、肺虚、肠燥便秘等疾病的中成药不但能增强其润肺止咳、润肠通便的功效，还可矫正药味。
2．3 注意服药禁忌：主要包括忌口和妊娠禁忌。服用中成药时要注意食物对其作用的影响，即中医所谓的忌口，服药期间一般忌生冷、油腻等不易消化及有特殊刺激性的食物。具体注意事项应参照药品使用说明书要求。如含人参、党参的中成药忌食萝卜、绿豆。服用治疗咳嗽、哮喘、皮肤疾病的中成药时忌食鱼虾、海鲜、牛羊肉等发物。对于含有毒性较强、药性峻烈中药组分的中成药孕妇应尽量避免使用。此外，还要注意常见于药品说明书中的特殊禁忌，如含麻黄的中成药，青光眼者禁用，高血压、冠心病、前列腺肥大患者及运动员慎用。
2．4 谨守”中病即止”的用药原则：服用中成药达到预期效果应及时停药。尤其是服用含有剧毒药成分的中成药，医生和药师应根据患者的临床症状改变情况及时调整用药剂量和服用疗程，以免长期服用产生蓄积中毒。
3 联合用药
3．1 中成药间的联合应用：是指两种或两种以上的中成药相配应用。其目的是互相补充、治疗兼挟疾病、提高疗效。如防风通圣丸和通宣理肺丸伍用，治疗外感风寒柬肺、内有实热，症见恶寒头痛、咳嗽、咳痰黄稠、动则汗出、大便干燥，可相须为用增强疗效。在使用中应重点搞清伍用各药的组成，避免出现以下失误：①含有相同的毒性药物或药性峻猛的药物，造成重复用药使其剂量加大产生不良反应；
②违反”十八反”、”十九畏”的配伍禁忌。
3．2 中成药和西药的联合应用：中成药与西药隶属于不同医学体系，不宜盲目混用。如确属病情需要，必须合用时，最好采用不同给药途径，或错开给药时间。重点考虑避免以下不合理配伍：
①形成难溶物。降低机体对中西药的吸收，从而降低疗效
②酸碱中和，改变单用中药或西药的酸碱环境，降低疗效
③产生拮抗，降低药效
④产生毒性物质，导致药源性疾病
⑤用药重复累加，加重或诱发并发症⑥破坏成分，导致失效。
最后，根据国家有关政策提出以下几点建议：
（一）建议政府相关机构对已上市或未上市的药物进行一次普遍调研。重点是调研中成药药效的评价、处方使用合格率、市场的销售额、药物副作用的观察等。为2006-2020年中医创新发展规划纲要注入新的内容。
（二）应控制中成药的数量，明确处方用药的范围，并加强医务人员的理论学习，尤其是西医专业人士。在中药的不良反应中，中成药不良反应的死亡率为3.1%，中药注射液的死亡率为5.4%，所以科学监测和报道药物的不良反应是每个医务工作者义不容辞的责任。
（三）加强中成药物广告的管理，引导产销合理、合法，杜绝诱导、误导用药。
（四）杜绝中成药无理论依据的生产、销售和使用。加强中成药生产质量建设的途径，快速推进《中药材生产质量管理规范》，规范中成药的生产过程，保证中成药的质量。
（五）控制药物提价减轻患者用药负担。
综上所述，中成药的合理应用是一个相当复杂而又重要的问题，也是一个多环节的问题，关系到患者的用药安全，国家药物资源的充分利用，应予以高度重视。使其在中医理论的指导下取得满意的临床疗效，从而为广大患者提供高质量的医疗服务。
