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为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办2019年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。 本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，徐州市第三人民医院王淇超作者带来的《CRRT对于治疗尿源性脓毒血症》。 病史简介 患者女性，34岁，2015年05月30日以“间断右腰部疼痛二周”为主诉入院。诊断为右肾盂、输尿管结石于06-04行输尿管镜钬激光碎石术，术前 05-31尿培养示奇异变形杆菌（06-02），术后第一天尿常规WBC1296/HP ，抗炎治疗后于06-16行第二次输尿管镜钬激光碎石，术前尿WBC423/HP（06-15）。手术时间一小时25分。返回病房时间11：:45 术后病情 寒战、高热（39.8度）血压68/40mmHg、心率112次（12:45）血WBC1.3x10*9/L经抗炎及对症治疗后效果差，病情加重入ICU抢救（18:58）诊断为感染性休克、呼吸衰竭、乳酸酸中毒、低钾血症3次CRRT治疗 体温单 血常规白细胞变化情况 降钙素原（PCT）变化趋势图 降钙素原临床意义 2014年1月-2019年7月于我院行钬激光碎石术术后出现尿源性脓毒血症患者5例，其中输尿管硬镜3例，软镜1例，经皮肾镜1例 均为女性，平均年龄36±4.5岁，3例合并糖尿病。所有患者最终均采用CRRT而使病情得到控制。 CRRT概述 定义：连续性肾脏替代疗法(CRRT)是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。 连续性肾脏替代疗法(CRRT )是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的。 被广泛应用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者。 连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）已广泛用于急性肾功能衰竭（ ARF）合并心血管功能不全、脑水肿、高 分解代谢状态、严重的全身水肿等。 CBP也用于非肾脏疾病。 CBP用于非肾脏疾病主要是为了清除炎性介质。 CBP使连续性肾脏替代疗法(continuous ren al replacement therapy,CRRT)临床应用范围走出肾脏替代治疗 的局限性，演变成为各种危重患者及多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者的重要支持疗法。 CRRT并发症及禁忌症 常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、胸背痛、瘙痒、发热和寒战等 不常见但严重有：失衡综合征、透析器反应（首次使用综合征）、心律失常、心包填塞、颅内出血、空气栓塞、急性溶血等 无绝对禁忌症 相对禁忌有低血压或休克、严重心律失常等 CRRT示意图 CRRT的临床运用 1.败血症和全身炎症反应综合征(SIRS) 2.充血性心力衰竭(CHF) 3.挤压综合征 4.肝功能衰竭 5.对药物的影响 6.急性肾功能衰竭(ARF) 严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为40%～80%。 脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关。 TNF、IL-6、IL-8等细胞因子可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生，这种过度的炎症反应即SIRS。 炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、I L-10等。 非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反应。 大量炎症介质表达，从而构成对机体组织器官的继发性损伤。 清除或拮抗炎性介质被认为是治疗SIRS的重要方法。 动物实验发现，血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平，提示血液净化对清除炎症介质有效。 Hoffmann等对16例败血症患者和5例健康对照行连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHF）治疗。发现CVVHF能较好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成份。同时败血症组滤液中还存在一种促进TNF-α释放的物质，其性质尚不清楚。 MODS 血液滤过对清除中分子量物质效果好。 目前使用的滤过膜，截流量一般为30 KD。 溶质是否能通过滤过膜不仅与分子量有关，还受溶质的分子构型、极性等影响 固定型多粘菌素B对内毒素、TNF、IL-6等炎症介质吸附效果十分明显。 血液滤过辅以血液灌流吸附技术对于减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助。 目前对于SIRS血液净化疗法的病例选择多是已发生严重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。 对SIRS患者早期采取血液净化疗法，清除有害物质，维持内环境稳定，则可预防MODS的发生，提高生存率。 术后尿脓毒性休克多因素分析 总结 1、 SIRS对血流动力学、器官功能、凝血功能等多个方面都会产生影响 2、对于合并SIRS的外科病人，控制感染仅仅只是一个方面。我们需要全面综合评估患者的各项功能指标。 3、对于合并梗阻的尿源性脓毒血症，解除梗阻是首要处理，CRRT可有效治疗尿源性脓毒血症 4、只有全面认识SIRS，我们才能在最恰当的时机给患者提供最安全有效的手术治疗。 作者介绍 王淇超 王淇超 徐州市第三人民医院 江苏赛区 主治医师，大连医科大学医学硕士。近五年来以第一作者及通讯作者身份发表中华级及国家级杂志发表论文9篇，SCI论文1篇。擅长泌尿系结石、肾上腺疾病、前列腺增生等泌尿系常见疾病的诊断与治疗；熟练掌握泌尿外科各种肿瘤的常规诊治方法；曾获淮海科技进步三等奖1项。曾获徐州市科技进步二等奖1项。 导师介绍 王军起 王军起 医学博士 主任医师 教授 硕士生导师 江苏省“六大高峰” 人才、医学重点人才 徐州市泌尿外科分会主任委员 江苏省泌尿外科学分会副主任委员 中华医学会泌尿外科分会国际交流委员会委员 中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤委员会委员 中国临床肿瘤学会（CSCO)前列腺癌专家委员会委员 江苏省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤委员会常委 江苏省泌尿外科专业医疗质量控制中心副主任 导师推荐 该作品通过对临床结石病手术以后遇到的尿源性脓毒败血症病例的治疗，证明了CRRT在治疗中的价值，为更好的治疗术后尿源性脓毒败血症提供了有效的方案。 ··『积大杯』泌尿系结石手术视频大赛专区·· 2019年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第三轮通知 |
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