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上一讲我们了解了东西方对脓毒症的认识，本讲我们将系统讲述一下脓毒症的具体含义。
字面意思上，提到脓毒症往往会让人联想到感染，非专业人士可能会误以为是感染引起的毒症，那么又与我们常提及的菌血症、毒血症、败血症等有什么区别呢？ 感染（infection） 指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应 菌血症（bacteremia） 细菌由局部病灶入血，但全身并无中毒症状，从血液中可查到细菌，血培养证实 毒血症（toxemia） 细菌的毒素或毒性产物被吸收入血，为毒血症。临床上出现高热、寒战等中毒症状，同时伴有心、肝、肾等实质细胞的变性或坏死。严重时甚至甚至出现中毒性休克。 败血症（septicemia） 毒力强的细菌进入血中不仅未被清除而且还大量繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。 上世纪90年代以前对脓毒症的认识并不清晰，直到1989年，Bone等将脓毒症与器官功能障碍联系起来，提出脓毒症综合征。 脓毒症综合征 ·低体温(<96°F), 或体温过高(>101°F) ·心动过速(>90次/分) ·呼吸过速(>20次/分) ·临床上有明确的感染灶, 至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍。 但脓毒症本身便具有综合征的含义，“脓毒症综合征”便显得有些冗余。1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis 1.0），因此，最初脓毒症的诊断标准即是sepsis＝Infection＋SIRS。  全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。具备了以下各项中的2项或2项以上，SIRS即可成立：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分，或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg；④外周血白细胞计数＞12×109/Ｌ或＜4×10 9/Ｌ或未成熟粒细胞＞10％。
Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55
Sepsis 1.0=感染＋SIRS 同时定义的还有严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock） 即全身性感染伴有器官功能障碍，组织低灌注或低血压。脓毒性休克指产生脓毒症患者经足量液体复苏后仍持续低血压（收缩压＜90mmHg），或下降幅度超过40 mmHg，伴有低灌注状态或器官功能障碍。  但应注意的是，SIRS是机体严重炎症反应所共有的一种病理生理状态，概念过于宽泛，应与某些异常因素如白血病或化疗后导致的白细胞、粒细胞增高或减少相区别。感染性因素和非感染性因素如出血性休克、严重创伤、胰腺炎等均可导致SIRS。与SIRS相对应，提出了代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatony response syndrome，CARS）的概念。当机体中SIRS和CARS保持平衡，不会引起器官功能损害，但当炎症反应占优势时，表现为SIRS；当抗炎反应占优势时，表现为CARS。但无论SIRS或CARS何者占优，均反映了炎症反应的失控和内环境失去稳定。
由于感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常，临床上有将近35%重症感染患者并不符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延误。科学家们逐渐发现该标准缺乏足够的特异性且敏感度过高。
因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。 2001 年 12 月，五个学术机构（SCCM 美国危重病医学会/ESICM 欧洲重症监护学会/ACCP 美国胸科医师协会/ATS 美国胸科学会/SIS 美国外科感染学会）29 位专家在华盛顿举行的国际会议上制定新的脓毒症诊断标准——华盛顿标准。  sepsis 2.0：sepsis 1.0 基础上 ≥ 2 条诊断标准（包括一般指标、炎症反应指标、血流动力学、器官功能障碍指标、组织灌注指标）。 
然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis 1.0标准。因此，新的更为严谨简明的脓毒症标准应运而生，2016 年 2 月，在第 45 届危重病医学年会上，美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布脓毒症最新的定义及诊断标准，下一讲，我们讲具体讲述Sepsis 3.0。  龙华医院 主任医师 章怡祎 专家门诊：周三下午 特需门诊：周五下午 作者 龙华医院 ICU 主任医师 章怡祎 编辑 陈冉 未完待续 |
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