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血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子,造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍引起组织器官缺血、缺氧甚至坏死的病理过程，是引起脑梗塞、心肌梗死等心脑血管疾病的主要病理因素，对机体危害极大。 血小板的黏附、活化、聚集与血栓事件形成直接相关，为此人们开发了一系列的抗血小板药物，用于冠心病（慢性稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征（ACS）、冠状动脉血运重建术后）、缺血性脑血管病（缺血性卒中和TIA）、周围动脉疾病（PAD）等的预防和治疗。特别是目前随着心血管疾病患者的增多，人们对ACS的重视及经皮冠状动脉介入的治疗（PCI）及冠脉成形术的普及成熟，抗血小板药物越来越被大家所重视，为此笔者参考文献，对临床常用抗血小板药物做一总结，以飨读者。 血小板与血栓形成 血小板是人体血液中的有形成分之一，有止血、促进凝血和保护毛细血管内皮细胞的作用，血小板黏附与聚集、凝血系统的激活，本是对损伤血管的一种生理性防护反应，但过度的反应可导致血小板形成血栓，其机制为：
血小板黏附与聚集过程会发生一系列反映，包括花生四烯酸（AA）的代谢，产生血栓素A2（TXA2），释放二磷酸腺苷（ADP），最终通过与纤维蛋白原结合，血小板之间相互粘附、聚集形成早期血栓，同时血小板释放的产物也可促进血液的凝固，导致血栓形成，所以血小板是在血栓形成的过程中发挥着重要作用。 抗血小板药物作用机制和分类 抗血小板药物主要通过抑制花生四烯酸代谢、拮抗血小板膜受体如二磷酸腺苷（ADP）受体和血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体及增加血小板内环腺苷酸（cAMP）水平而起效，其中血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体介导的血小板聚集是血栓形成的最后共同途径。 抗血小板药物从不同的环节干扰了血小板的活化或聚集，从而显著减少临床血栓事件的形成。按照作用机制不同，可分为如下7类: 1、血栓素A2 ( TXA2 )抑制剂； 2、二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂 3、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂（GPI）; 4、磷酸二酯酶抑制剂; 5、血栓烷合成酶抑制剂； 6、血小板腺苷环化酶刺激剂； 7、5-羟色胺受体拮抗剂。 临床常用抗血小板类药物的代表药物 1 血栓素A2( TXA2 )抑制剂： 代表药物：阿司匹林，是一种传统的非甾体类抗炎药，主要通过抑制花生四烯酸环氧酶（COX），使Ser-529和Ser-516不可逆的乙酰化，从而阻断TXA2的合成，发挥抗血小板的作用。是目前临床应用最为广泛的抗血小板药物，临床上用于冠心病的一、二级预防、急性冠状动脉综合征（ACS）的治疗，经皮冠状动脉介入的治疗（PCI）及冠脉成形术后血管再狭窄等症状的预防。 用法用量：普通片或肠溶片，75mg或100mg/次，口服。疑似急性心肌梗死发病时，首次剂量300mg嚼服。 使用注意：
2 二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗药 代表药物：氯吡格雷和替格瑞洛，通过与血小板膜表面ADP受体结合后，阻止了与ADP受体相耦联的GPⅡb/Ⅲa受体的结合位点暴露，使配体无法无法结合，血小板的聚集受到抑制。临床主要用于治疗心肌梗死、脑梗死等动脉或静脉血栓，以及其他与血小板聚集相关的疾病和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者预防血栓性心血管事件。 1. 氯吡格雷 在预防急性血管事件发生方面优于阿司匹林，显著降低心血管死亡率、急性心梗的风险，对于高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病的患者），其预防效果可能更加明显，氯吡格雷已成为继阿司匹林之后临床最主要的抗血小板药物。据研究显示，氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板的治疗方案，效果更好。 用法用量：75mg/次，口服。 使用注意： ①肝、肾功能损害者慎用。对本品过敏者、溃疡病患者及颅内出血患者禁用 ②可经乳汁分泌，故妊娠期妇女及哺乳期妇女用药应权衡利弊。 ③阿司匹林、萘普生、华法林、肝素、溶栓药、月见草油、姜黄素、银杏属、大蒜、丹参等可增加本品出血风险；奥美拉唑可降低本品血药浓度，增加心血管事件风险。 ④不良反应主要为胃肠道反应，发生率约20%左右。 2. 替格瑞洛 是一种可逆的、有直接活性的ADP受体抑制剂。该药口服吸收迅速，对P2Y12受体的抑制水平具有剂量依赖性，用于ACS（包括接受药物治疗和经PCI治疗）患者，可降低血栓性心血管事件的发生率。与其他抗血小板药物相比，替格瑞洛起效更快，抗血小板作用也更加显著。与氯毗格雷相比，替格瑞洛血小板抑制作用更早、更强、更持久，个体间变异低。氯毗格雷抵抗者改用替格瑞洛也能更好地抑制血小板聚集。 用法用量：起始剂量为单次负荷量180mg，此后90mg/次，2次/日。 使用注意: ①除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75～100mg。 ②治疗中应尽量避免漏服。本品的治疗时间可长达12个月，不宜过早终止治疗，除非有临床指征需要终止本品治疗。 ③常见的不良反应是出血和呼吸困难。 3 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂（GPI） 代表药物：替罗非班，抑制血小板聚集的终末环节，可剂量依赖性地抑制体外血小板的聚集，延长出血时间、抑制血栓形成。本品可逆性强，安全性高，是国内目前最常用的GPI。用于冠脉缺血综合征患者行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以防治相关的心脏缺血并发症，也用于不稳定性心绞痛或非Q波型心肌梗死患者（与肝素或阿司匹林联用），预防心脏缺血事件的发生。据研究报道，对阿司匹林或氯毗格雷抵抗患者，在常规应用阿司匹林和氯毗格雷基础上加用替罗非班可以降低PCI围手术期心肌梗死的发生率。 用法用量：宜与肝素联用，静脉注射给药，10～25μg/kg，于3分钟内静注，术后0.15μg/(kg·min)的维持量，视不同情况维持36～48小时；不稳定性心绞痛或非Q波型心肌梗死：与肝素联用，开始30min，以0.4µg/（kg·min）静滴，以后按0.1µg/（kg·min）维持静滴。 使用注意： ①主要的不良反应之一就是血小板减少症，当考虑替罗非班致血小板减少时，首先停用替罗非班，根据患者有无出血体征采取其他救治措施。需指出的是，对发生过GPI引起的血小板减少患者，因其体内依然存在可导致血小板减少GPI的抗体，故此后仍需禁用替罗非班。 ②当与肝素或阿司匹林合用时，可使出血时间更加延长。 ③严重肾功能不全患者应用时其血浆清除率可降低50%以上，因此需减少用药剂量，减慢输注速率；哺乳期妇女在用药期间应停止哺乳。 4 磷酸二酯酶抑制剂 代表药物：西洛他唑，通过选择性抑制磷酸二酯酶的活性，减少腺苷酸环化酶的降解转化，增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量，进而发挥抗血小板聚集和扩张血管的作用，防止血栓形成及血管闭塞。用于改善由于慢性动脉闭塞症引起的溃疡、肢痛、冷感及间歇性跛行等缺血性症状，预防脑梗死复发（心源性脑梗死除外）。未发现严重不良反应，是有效和安全的抗血小板药物。在脑卒中方面较阿司匹林更有效和安全，可明显降低出血发生率。临床上部分有胃溃疡病史或是难以耐受阿司匹林引起的胃肠道反应的患者，可选择该药替代阿司匹林。 用法用量：口服，0.1g/次，2次/天，根据年龄、症状适当增减。 使用注意： ①有出血倾向及正在使用抗凝药者慎用；出血患者、充血性心衰患者、对本品的成份有过敏史的患者、妊娠妇女禁用。对脑梗死患者应在脑梗死症状稳定后开始给药。 ②在合并冠状动脉狭窄的患者中，当本品给药过程中出现过度心率增加时，有诱发心绞痛的可能性，此时，需采取减量或终止给药等适当的处置。 ③对脑梗死患者给药，当注意与其他抑制血小板聚集药物的相互作用，对持续高血压患者的给药应慎重，给药期间需充分控制血压。 5 血栓烷合成酶抑制剂 代表药物：奥扎格雷，选择性地抑制血栓烷合成酶，从而抑制血栓烷A2的产生和促进前列环素(PGI2)的产生，改善二者间的平衡，最终抑制血小板聚集和减轻血管痉挛，改善大脑局部缺血时的微循环和能量代谢障碍。主要用于改善脑血栓症(急性期)的运动障碍、改善蛛网膜下腔出血手术后的脑血管痉挛状态及伴随产生的脑缺血症状。 用法用量： 静脉滴注： ①改善脑血栓症（急性期），每次给药40～80mg，每次滴注须持续2h，每天2次，连用1～2周，必要时可酌情减量； ②改善蛛网膜下腔出血手术后的脑血管痉挛状态及伴随产生的脑缺血症状，每天给药80mg，24h连续滴注，连用2周。可根据年龄及症状酌情调整剂量。 使用注意： ①禁用于有过敏史者及有出血性脑梗死、硬膜外出血、颅内出血或并发有原发性脑室内出血的患者；慎用于消化道出血、血小板减少、重症高血压、重症糖尿病等有出血倾向者、孕妇及使用抗血小板药、血栓溶解剂、抗凝血剂者。 ②应避免本药与含钙溶液混合使用，以免溶液发生混浊。 ③常见的不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反；偶可引起休克、血小板减少、贫血、转氨酶升高。 6 血小板腺苷环化酶刺激剂 代表药物：前列环素是血栓素的对抗剂，它的合成减少可促进血栓形成。主要用于治疗某些心血管疾病（如心肺分流术、血液透析等）时作为抗血小板药以防止高凝状态。也用于严重外周血管性疾病（如雷诺病）、缺血性心脏病、原发性肺动脉高压和血小板消耗性疾病等。 用法用量：静滴，5-10mg/kg/分，连续滴注时间根据病情而定，使用时临时配制。 使用注意： ①常见的不良反应有低血压、心率加速、面部潮红、头痛、胃痉挛、恶心、呕吐、胃部不适、血糖升高、嗜睡、胸痛等。 ②禁用于对本品过敏者、有出血倾向者、严重左室功能障碍所致的充血性心力衰竭患者、用药初期出现肺水肿者。儿童不宜用。 ③老年人用药须谨慎，宜小剂量开始。除非明确需要，否则不用与妊娠妇女，哺乳期慎用； ④在心肺分流术或血液灌注时不可代替肝素，仅在肾透析时代替肝素，超剂量可发生降压，应减量或停药。 7 5-羟色胺（5-HT）受体拮抗剂 代表药物：沙格雷酯，特异性地与5-HT2受体结合，从而抑制血小板的聚集，临床上可用于慢性缺血性血管闭塞症等多种血栓性疾病。据研究显示，在服用阿司匹林的基础上给予沙格雷酯可降低稳定型心绞痛患者的血小板聚集水平，可用于稳定型心绞痛患者的辅助治疗。 用法用量：100mg/次，3次/天，饭后口服。剂量应随年龄及症状适当增减。 使用注意： ①禁用于有出血性疾患或倾向者、妊娠妇女。 ②慎用于月经期患者、正在使用抗凝剂或者具有抑制血小板凝聚作用的药物的患者、有严重肾病的患者。 ③长期服用沙格雷酯，需监测血小板和血象。 参考资料： [1].郭小双,尹泽刚,严冬梅.双联抗血小板联合不同剂量阿托伐他汀钙对急性脑梗塞患者血清MCP-1、VE-cadherin水平的影响[J].心血管康复医学杂志,2019,28(04):450-454. END |
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