|
作者：何金山 北京大学人民医院 房室传导阻滞，是指心房和心室之间的传导出现障碍，心房至心室出现传导延迟或阻滞。笼统来讲，房室传导阻滞可分成一度、二度和三度。 一度时所有的P波均能下传心室产生QRS波，只是房室传导延迟，PR间期固定性延长；二度房室传导阻滞指部分P波不能下传心室，当然也有部分能够下传心室，根据其PR间期是逐渐延长后出现QRS波脱落还是突然出现QRS波脱落，可分成二度I型房室传导阻滞和二度II型房室传导阻滞，二度I型房室传导阻滞又叫文氏型房室传导阻滞，二度II型房室传导阻滞又叫做莫氏型房室传导阻滞；三度房室传导阻滞时，所有的P波均不能下传心室，PP间期规整，RR间期规整，PR间期完全不规整。  图1 一度房室传导阻滞  图2 二度I型房室传导阻滞  图3 二度II型房室传导阻滞  图4 三度房室传导阻滞 从上面的分类可以看出，一度和三度特征鲜明，只有二度需要进行I型和II型的区分。而二度I型和II型房室传导阻滞在阻滞部位、预后等方面又存在着明显的差异，仔细鉴别二者具有重要意义。二度I型房室传导阻滞的阻滞部位多在房室结，进展为完全性房室传导阻滞的风险小，大多无需特殊处理；而二度II型房室传导阻滞的阻滞部位多在希氏束及以下，进展为完全性房室传导阻滞的风险极大，明确诊断的二度II型房室传导阻滞，需要植入起搏器治疗。 因而，为了大家能够更好地处理二度房室传导阻滞的患者，以及准确区分二度I型和II型房室传导阻滞，提出以下一些建议，以供参考。 1．不是所有的房室传导阻滞均提示传导系统病变 P波不能下传，可能是传导系统存在病变，出现了传导障碍，也可能是P波来的不是时候，传导系统尚处在不应期，没有恢复正常的传导能力。房早不下传，不要误诊为二度II型房室传导阻滞。 更有甚者，交界区或希氏束以下特殊传导系统的早搏，向下未激动心室产生QRS波，向上激动交界区产生隐匿性传导，刚刚激动过的交界区，仍处在前次激动刚刚结束而“不能自拔”，自然对下次的激动没有反应，此时极容易误诊为房室传导阻滞，但实际传导系统本身并无病变，一定仔细甄别。 2．QRS波脱落后PR间期缩短，或者P波不可见，慎重诊断二度II型房室传导阻滞 二度II型房室传导阻滞的阻滞部位多在希氏束及以下，其传导具有“全或无”的特点，传就是传，不传就是不传，绝不拖泥带水、来个传和不传之间的中间状态，因而其PR间期是固定的，在脱落的QRS波前后是完全固定的。 在脱落的QRS波后无P波时，无法判断PR间期是否固定，在脱落的QRS波后PR间期缩短者，表明PR间期不固定，可能存在文氏现象，均不能诊断为二度II型房室传导阻滞。 3．2：1房室传导阻滞，并不都是二度II型房室传导阻滞 2：1就是2：1，不能分型，可能是二度I型，可能是二度II型，也可能传导系统本身并无问题，如房速、房扑伴2：1房室传导。 4．PR间期轻度延长或正常者发生的二度房室传导阻滞，阻滞部位多在希氏束及以下 不要产生这样错误的概念，PR间期越长，阻滞越重，预后越差。相比希氏束和束支，房室结传导的“伸缩性更大”，可以出现明显的PR间期延长，房室结内传导阻滞导致的PR间期延长，>300ms比比皆是，>500ms也大有人在，因而对于二度房室传导阻滞，其基础PR间期很长（>300ms）者二度I型的可能性大，而PR间期正常或仅轻度延长者，二度II型可能性大。 5．窄QRS波时慎重诊断二度II型房室传导阻滞，窄QRS波同时伴有二度I型和疑似二度II型房室传导阻滞，二度II型房室传导阻滞诊断需更为慎重 既然二度II型房室传导阻滞的阻滞部位在希氏束及以下，我们更期待着看到更多的诸如右束支或左束支传导阻滞的信息，但窄QRS波只是不支持，而不能除外二度II型房室传导阻滞。 有其在同一个患者，一个时段记录的心电图，既发现了二度I，又发现了二度II，二度I提示房室结水平的阻滞，二度II提示希氏束及以下的阻滞，一个人不要这么倒霉，上下都发生阻滞，从概率上来讲，可能性不大，有其本身为窄QRS波时，诊断二度II型房室传导阻滞，务必慎重。 6．药物和运动后的反应，有助于阻滞部位的鉴别 对于应用阿托品或运动后房室传导阻滞改善，而颈动脉窦按摩后房室传导阻滞反而加重者，提示房室传导阻滞受迷走神经影响大，阻滞部位多在房室结；对于应用阿托品或运动后房室传导阻滞加重，而颈动脉窦按摩后房室传导阻滞反而改善者，阻滞部位多在希氏束及以下。 I型和II型差别只在I字之间，但治疗和预后却又天壤之别，希望我们可以正确分出I和II，不对I型错误治疗，不对II型错过治疗，把最佳的诊疗措施准确施加给最需要的人，做一个真正的医者！ 图片来源：波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（天津科技翻译出版有限公司） 参考文献： [1] Josephson ME, Wellens HJ. Episodic dizziness in a 74-year- old woman. Heart Rhythm. 2014; 11(12): 2329–2330. [2] Barold SS, Hays DL. Second-degree atrioventricular block: a reappraisal. Mayo Clin Proc. 2001; 76(1): 44–57. [3] Katritsis DG, Gersh BJ, Camm AJ. Atrioventricular and Intraventricular Block. Clinical Cardiology. Oxford University Press, 2016; 724–735. 推荐文章： 房室传导阻滞：一个“狗血”的爱情故事 李学斌教授：如何用心电图判定房室传导阻滞部位 房室传导阻滞——熟悉的陌生人 二度I型房室传导阻滞，阻滞部位一定在房室结吗？ 房室传导阻滞：本以为很熟悉，结果还是错…… 2张图，教你识别真正的二度II型房室传导阻滞 识图寻踪：如何确定房室传导阻滞的部位？ 幽灵激动：有趣的心电图判读 赞 (0) 收藏(0) |
|
|
