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导读 高血压是危害人类健康的幕后凶手之一，是心脑血管疾病的主要危险因素。血压的影响因素众多，包括情绪、药物、运动等均，而睡眠与血压的关系更是纵横交错。那么，不同类型的睡眠障碍对血压的影响是否有规律可循？睡眠障碍是不是就是那个高血压病的“隐匿性”病因？ 血压的生理节律 血压的昼夜节律与内在因素（交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS））、外在因素（活动、进食、酒精、吸烟等）相关。正常情况下，清醒时人体血压和心率高，睡眠时降低，夜间平均血压较日间降低10-20%（dipper，杓形），并在晨起后逐渐升高。 夜间血压指第1天22:00至第2天6:00之间的血压水平。根据2013年欧洲心脏病学会高血压指南的建议，夜间高血压指夜间/睡眠时收缩压≥120mmHg或舒张压≥70mmHg。当夜间血压降低≥20%时称为极端杓型（extreme dipper），可引起清晨浪潮高血压（morning surge hypertension，MSH），可能与皮质醇增加、RAAS激活，冠状动脉对儿茶酚胺敏感性增加，使得全身血管阻力增加有关；当夜间血压降低≤10%时称为非杓型（non-dipper）、夜间血压较日间高时称为反杓型（reverse dipper or riser）。此两类异常血压变化模式即我们常见的夜间高血压。 图1 正常人体24小时血压变化 图2 夜间和清晨血压波动的四种变化模式 夜间高血压的影响因素及危害 正常睡眠时，血压低于清醒时的水平，并随睡眠阶段变化，在非快速眼动睡眠（NREM）觉醒期和快速眼动睡眠(REM)期血压间歇性升高。夜间血压升高可能与容量负荷增加、自主神经系统功能紊乱、睡眠障碍等有关（表1）。夜间高血压已被确认是脑、心脏、肾脏、动脉和所有心脑血管事件（包括出血性和缺血性卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病）等的危险因素，同时可破坏认知、记忆功能。 表1 夜间高血压相关危险因素及疾病 睡眠障碍与夜间高血压 睡眠障碍与夜间高血压之间的联系十分密切。早期关于阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与高血压关系的研究得到了验证，近来其他与睡眠相关的运动障碍（包括不安腿综合征（RLS）/周期性睡眠肢体运动（PLMS）和睡眠相关的磨牙症与血压的关系也得到了关注。此外，血压异常波动与发作性睡病、猝倒和快速眼动睡眠行为障碍（RBD）等睡眠障碍的关注也值得探究。下文将重点介绍不同类型睡眠障碍与血压的关系，以及其可能的机制。 1. 失眠 失眠患者下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统激活可能导致高血压。既往研究发现，入睡困难与睡眠维持困难与高血压风险增加无关，但当睡眠问题持续存在时高血压风险可能增加。此外，睡眠时间减少（≤5小时）会高血压风险。 2. 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） OSA和高血压常合并存在，OSA患者约50%合并高血压，30-40%高血压合并OSA。既往研究发现，中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)(> 15次/ h)与高血压的患病率和严重程度呈线性关系，即OSA越严重，高血压的风险越大，高血压的严重程度越高。 持续气道正压(CPAP)对血压的影响目前尚无一致结论，但大多数患者通过CPAP治疗可得到获益。 3. 不安腿综合征（RLS）/睡眠周期性腿动（PLMS） RLS和PLMS在人群中较为常见，前者约占5-16%，后者约占21-31%，且RLS多合并PLMS。目前研究认为，RLS与高血压之间存在某些联系，当RLS发作≥15天/月时，其风险与高血压相关性较高，但其相互关系的方向与程度尚待明确。PLMS多并发高血压，早期研究表明，约18%的原发性高血压患者合并PLMS，36.4%的3期高血压患者合并PLMS。研究显示，PLMS活动开始到结束后10 ~ 15s，单个PLMS与收缩压增加25 ~ 30mmHg和舒张压增加10 ~ 15mmHg有关。此外，不伴觉醒的PLMS比中途觉醒的PLMS高血压风险升高，可能与觉醒相关的交感神经活动增加有关。 表2 RLS/PLMS与高血压相关机制 治疗上，目前发现夜间使用多巴胺受体激动剂可减少RLS患者的PLMS相关心率反应，但不会改变交感神经 - 迷走神经调节。 4. 发作性睡病1型 猝倒型发作性睡病 / 发作性睡病1型相对罕见，发病率约为25-50/100，000，主要与中枢神经系统下丘脑泌素或食欲素缺乏有关，临床表现为白天过度嗜睡。OSA、肥胖以及其他内分泌和精神疾病常常与与猝倒并存。 既往研究发现，约1/3的发作性睡病的患者夜间血压无下降，舒张压不降与嗜睡—昏厥、快速眼动睡眠(REM)时间百分比显著相关；且该类患者在REM睡眠期间收缩压升高。 目前发作性睡病1型与高血压之间的关系尚不明确，可能与食欲素系统有关，也可能包括继发于睡眠中断的交感神经失调。发作性睡病1型因经常醒来会导致睡眠中断，下丘脑泌素(或食欲素)缺乏导致嗜睡。下丘脑泌素/食欲素也被认为在调节自主神经功能方面发挥作用，但近来研究未发现食欲素水平与夜间血压不降之间的关系。嗜睡患者在清醒状态下心血管和交感神经活动减少。 发作性睡病1型治疗常需要使用精神刺激剂，但可能对血压和其它心血管结果可能产生不利影响，包括引起舒张压和心率升高。目前尚无证据表明治疗发作性睡病可以降低血压，但实际上可能由于治疗药物的刺激性而升高。 5. 快速眼动睡眠行为障碍（RBD） RBD主要为快速眼动睡眠期（REM）做梦过程中肌张力间歇性丧失，表现为复杂的、剧烈的运动活动。RBD常为晚发性，发病率约为0.4% - 0.5%，男性多见。RBD由控制快速眼动睡眠的脑干区域退化引起，被认识是α-突触核蛋白病，如帕金森病的先兆。 RBD患者自主心血管功能异常与交感肾上腺素能和迷走神经调节异常有关，血压调节异常表现为直立站立试验、平头倾斜试验、Valsalva动作后引起的血压调节异常，常表现为直立性低血压。但目前尚不明确该类反应是RBD的前驱症状，或是α-突触核蛋白病的潜在表现，或是RBD本身对血压的影响，尚无证据表明RBD是高血压的危险因素。 6. 睡眠相关磨牙 睡眠相关磨牙症在普通成年人群中约占10-30%，与压力、焦虑、酒精和烟草使用有关，通常与OSA并存。交感神经的激活可能与微觉醒有关，可在夜间磨牙发作前出现并在白天持续。磨牙症发作持续时间与交感神经活动之间呈剂量-反应关系。在磨牙症发作时血压可能会升高。目前用于治疗的药物包括β受体阻滞剂和β-2肾上腺素能受体激动剂，但其收益有待进一步研究。 夜间高血压的综合治疗 目前夜间高血压的管理主要基于病理生理学，尚无基于证据的治疗方法。具体方案如下： ① 限制液体摄入，低盐饮食，适当利尿有助于减轻心脏后负荷。 ② 对于自主神经功能紊乱但无其他合并症的患者，α受体阻滞剂可能有效。 ③ 交感神经活动增强，可引起肾脏排钠减少、外周血管阻力增加，肾脏去神经支配可能有效。 ④ 根据动态血压结果，将长效降压药按时间段进行更改调整，睡前服用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）如替米沙坦，奥美沙坦，缬沙坦），雷米普利，或钙通道阻滞剂（氨氯地平，硝苯地平）等药物相比白天起床时服用对夜间血压控制效果更好。但目前尚无明确指南提示夜间降压药使用标准。 ⑤ 对因治疗。包括睡眠障碍的治疗（见上文）。 总结 本文主要总结了夜间高血压与睡眠障碍之间的关系。夜间高血压是众多心脑血管疾病的危险因素，而神经科疾病如睡眠障碍的病因往往容易被忽视。在临床实践过程中，当患者动态心电图提示夜间血压异常时，可进一步挖掘其有无合并睡眠障碍可能，及时的睡眠相关治疗可能也有助于改善夜间血压。 参考文献: [1] Kario K. Morning hypertension: A pitfall of current hypertensive management[J]. Clinic, 2005, 18: 21. [2] Cho M C. Clinical Significance and Therapeutic Implication of Nocturnal Hypertension: Relationship between Nighttime Blood Pressure and Quality of Sleep[J]. Korean circulation journal, 2019, 49(9): 818-828. [3] Mansukhani M P, Covassin N, Somers V K. Neurological Sleep Disorders and Blood Pressure: Current Evidence[J]. Hypertension, 2019: HYPERTENSIONAHA. 119.13456. [4] Castriotta R J. Sense and sensitivity: obstructive sleep apnea, morning blood pressure, and occult hypertension[J]. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2017, 13(07): 861-862. [5] Bathgate C J, Fernandez-Mendoza J. Insomnia, short sleep duration, and high blood pressure: recent evidence and future directions for the prevention and management of hypertension[J]. Current hypertension reports, 2018, 20(6): 52. [6] Thomas S J, Calhoun D. Sleep, insomnia, and hypertension: current findings and future directions[J]. Journal of the American Society of Hypertension, 2017, 11(2): 122-129. [7] Li X, Li J, Liu K, et al. Association between sleep disorders and morning blood pressure in hypertensive patients[J]. Clinical and Experimental Hypertension, 2018, 40(4): 337-343. |
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