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『早读』微创腰椎间盘切除术康复治疗

2019-10-07  西安国康...


腰椎间盘突出患者康复治疗分为两大阶段:术前保守治疗阶段和术后康复治疗阶段。术后康复治疗包含保护性活动阶段,中立稳定性训练阶段,动态稳定阶段和专项运动四个阶段。
1
术前阶段:保守治疗

在决定手术之前,腰椎间盘突出的患者应接受一系列的保守治疗,包括抗炎药物、调整活动以及硬膜外类固醇注射和理疗等。

患者在做理疗之前应当接受详细的评估,初期评估的目的是确定患者的损伤表现

治疗措施

  • 相对休息

  • 软组织活动/关节活动

  • 止痛措施(超声,经皮电神经刺激,冰敷)

  • 通过评估决定腰椎反复活动方案,用于减轻、消除症状或使症状向心化

  • 腰椎稳定性训练,先从不负重体位开始,在能够忍受的范围内逐渐向负重体位过渡

  • 神经活动

注意事项

避免长时间坐姿、开车(>20分钟)或屈曲体位

避免抬举或搬运重物

避免乘飞机

避免对脊柱反复增加负荷的运动(即慢跑)

如果出现以下情况视为理疗无效:任何方向的活动都不能减轻症状,甚至症状加重者;患者不能忍受负荷体位;难以控制的疼痛;神经症状持续。加重;或马尾综合征

2
保护性活动(第4~6周)

保护性活动阶段从术后4~6周开始。所有患者开始理疗前都应接受详细的评估,包括在可耐受的范围内腰椎主动活动范围(AROM)评估、神经功能评估、力量评估和下肢柔韧性评估。

这一阶段的目标是向患者宣教脊柱的基础解剖、身体活动的正确姿势和身体力学原理,为腰椎稳定性训练做准备工作

治疗措施

  • 对休息——步行,不负重自行车

  • 软组织活动关节活动

  • 指导坐姿,避免长时间弯腰

  • 预防腰椎前凸消失的正确坐姿。

  • 止痛措施(超声,经皮电神经刺激,冰敷)

  • 腰椎稳定性训练,先从不负重体位开始(仰卧位或俯卧位)

▲仰卧位屈髋(图1)和伸髋(图2)腹肌等张训练

  • 神经活动坐骨神经和(或)股神经

▲仰卧位伸膝,背屈踝关节,牵拉坐骨神经运动(脊柱支持体位。)

▲仰卧位屈膝,牵拉股神经活动

注意事项

避免长时间坐姿、开车(>20分钟)或屈曲体位

避免抬举或搬运重物(>4.5kg)

避免乘飞机

避免对脊柱反复增加负荷的运动(即慢跑),和(或)腰椎负荷下反复屈曲

在此阶段避免任何体育运动

晋级标准

患者已掌握正确的坐姿、移动身体的方法及减轻疼痛的体位

患者了解腰椎间盘突出的损伤机制

患者已掌握在脊柱非负重体位进行腹肌稳定训练的基本原理

3
中立稳定性训练(第6~8周)

中立稳定阶段主要通过避免引起症状的体蹲坐,最终达到自由站立蹲姿势。

▲异常弯腰姿势,腰椎过度前屈同时伸展背长伸肌,收缩髋伸肌【臀肌和 (或)腘绳肌】

▲正确的腰椎前屈姿势,在维持腰椎中立位时便于屈髋。

在靠墙蹲坐和自由站立蹲坐时,患者经常转移重心,减轻患侧的负荷。

这种重心转移和多种因素相关,包括疼痛、髋外展肌和(或)髖伸肌无力以及由于腰骨盆本体感觉削弱导致的不良的习惯性运动模式。

如果主要原因是肌力减弱,在矫正蹲坐技巧前应当加强臀肌力量。

▲侧卧位髋外展,保持腹部肌紧张,锻炼臀中肌

如果患者蹲坐时从患侧转移重心,而没有髋外展肌和伸肌的不对称性无力,这时可以开始使用视觉和人工反馈来改善腰骨盆本体感觉。

治疗措施

  • 继续进行使症状向心化的反复运动。

  • 指导患者掌握正确的蹲坐姿势(从手膝支撑开始逐渐过渡到站立。

  • 非辅助性脊柱稳定性训练(即手膝支撑)过程中用语言和手势提示。

  • 确定引起症状的肌肉失衡( Sahrmann介绍的运动失衡原则)

▲仰卧位腹肌锻炼方法,能够很好的增强下腹部张力,保护腰椎。

  • 用于改善腰椎受限节段活动范围的手法

  • 开始非负荷腰椎主动活动范围练习(每次均以伸展腰部结束练习)

  • 继续进行仰卧、俯卧及手膝支撑中立位稳定性练习

  • 站立位冠状面上、下肢等张力量训练,维持腰椎中立位。

▲应用Thera带开展站立位肩胛骨回缩锻炼,保持腹肌紧张以增强拉力。

▲应用Thera带开展站立位肩关节屈曲,保持腰椎稳定性。

  • 止痛措施(超声,经皮电神经刺激,冰敷)。

  • 有氧运动

注意事项

避免长时间坐位/驾驶或弯腰姿势

避免反复增加脊柱负荷的运动(慢跑)

晋级标准

腰椎主动活动范围正常

已掌握正确的蹲坐姿势

稳定性练习时能够维持腰椎中立位

下肢肌力恢复>45

手膝支撑和站立位

4
动态稳定(第10~14周)

动态稳定阶段的目的是恢复下肢正常力量和灵活性,在矢状面、对角线面和水平面上很好的活动,以避免发生再损伤的危险。在此阶段内患者从静态活动过渡到动态活动,包括负荷和非负荷两种活动。

治疗措施

  • 继续进行使症状向心化的反复运动

  • 开展动态稳定训练

  • 确定引起症状的肌肉失衡( Sahrmann介绍的运动失衡原则)

  • 用于改善腰椎受限节段活动范围的手法

  • 开始腰椎负重主动活动范围练习(每次均以引起症状向心化的动作结束练习)

  • 继续进行仰卧、俯卧及手膝支撑中立位稳定性练习

  • 站立位冠状面上、下肢等张力量训练,维持腰椎中立位,从稳定面上运动开始,进展到不稳定面上运动

  • 进一步开展有氧运动

晋级标准

站立位腰椎无痛性主动活动范围正常

患者能无痛完成动态稳定训练(身体力学机制正确)

下肢肌力恢复正常(5/5)

患者没有下肢神经牵拉体征

双下肢灵活性正常

5
专项运动训练(第14~18周)

通常,从事娱乐或竞技体育运动的患者恢复正常运动之前应该完成第四阶段的训练。

运动员微创腰椎间盘切除术后复出时需要考虑其从事运动的类型和强度。

从事需要大量脊柱屈曲轴向压力的运动(如足球)或脊柱反复屈曲旋转的运动(如网球、高尔夫球)的运动员复出前必须完成第四阶段所有项目。而游泳运动时脊柱轴向负荷相对较低,可在第二阶段开始。跑步可以在第三或第四阶段开始,取决于患者个体情况和跑步方式及水平。通常,患者开始在椭圆形训练器上跑步,逐渐过渡到慢速跑步机、沙土地跑步,最终恢复在硬地上跑步。最终恢复跑步的时间通常在术后12~16周,但需要由医生决定。

治疗措施

  • 进行专项体育训练

  • 继续进行动态稳定训练

  • 进一步开展心血管功能训练

  • 进一步开展四肢力量训练

  • 恢复体育运动的标准

  • 能无痛进行专项体育运动

  • 在进行专项体育运动时,患者表现出良好的身体力学机制

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