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刘志兵、 孙丽华 闫文明（审校） 因无症状心肌缺血(Silent Myocardial Ischemia,SMl) 早期表现不典型，易误为其他疾病，久不做治疗可造成心肌可逆性或永久性损伤，从而引发心绞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞甚至猝死，故早期发现，早期治疗，减少不良事件发生致关重要。 1 临床资料 1.1 诊断方法及标准:采用美国专门委员会讨论后简化的1×1×1标准［1］,即:动态心电图ST段呈水平或下斜型压低≥1mm(0．1m)，延续至J点后80ms，持续时间>1分钟，2次ST段压低至少间隔1分钟以上，并除外其它影响ST改变的因素，患者不伴胸闷、胸痛，即可诊断SMI．在心肌缺血恢复1分钟后再次出现的ST段下移，视为另一次SMI发作。分型参照文献［2］:Ⅰ型:完全无症状但证实有心肌缺血。Ⅱ型:无症状心肌梗塞同时显示有SMI。Ⅲ型:有明显心绞痛,同时显示有无症状频繁发作的心肌缺血。 1.2 病例选择:全部患者60例,随机分为通心洛组和对照组,每组各30例。通心洛组男19例,女11例,平均年龄72.4±10.2岁,平均病程5.0±2.1年;对照组男18例,女12例,平均年龄70.3±8.8岁,平均病程5.2±1.9年。两组在年龄、病程方面差异均无显著性(P＞0.05)。其中对照组Ⅰ型7例, Ⅱ型8例,Ⅲ型15例。Ⅱ型患者中下壁心肌梗塞7例，前间壁心肌梗塞1例。通心洛组Ⅰ型8例, Ⅱ型10例,Ⅲ型12例, Ⅱ型患者中下壁心肌梗塞8例，前间壁心肌梗塞2例。排除标准:有糖尿病、甲亢、高血压及其他心脏疾病、肝肾功能不全者予以排除。 2.不典型临床表现 （1）表现为胃部不适：占34%，为一种憋闷、胀满的感觉，有时还伴有钝痛、火辣辣的灼热感及恶心欲吐感，夜间为著。 （2）下颌骨疼痛：占23%，疼痛扩散到下颌骨两侧，有时只扩散到颈部一侧或双侧。 （3）前臂和肩膀疼痛：占23%，左臂和左肩受到影响最常见，但疼痛严重时也会反射到右臂。疼痛一般为钝痛，也不会扩散到腕部和手指，通常仅限于前臂内侧。 （4）呼吸急促：活动后明显，静坐几分钟后，呼吸似乎恢复正常， （5）疲劳感：常无原因感严重的全身性疲劳，被迫卧床。 2 治疗及观察方法 2.1 药物组成:通心洛胶囊以人参、水蛭、全蝎、土憋虫、蜈蚣、蝉蜕、赤勺等中药组成，由石家庄以岭药业股份有限公司生产，国药准字Z19980015。 2.2 治疗方法:两组均接受常规剂量的阿司匹林、消心痛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂作为基础治疗,停服其他可能影响疗效判断的中西药物,通心洛胶囊组每次加服通心洛胶囊3粒,每日3次,连服1月。所有患者均在治疗前后各接受24小时监测1次,采用美产del Mar一9500A型，双通道携带式磁带记录器，选用双极胸前(CMS和CMl)导联记录24小时心电图，告知患者日常活动不变，详细记录生活日志和相关症状． 3 结果 3.1 参照1997年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会（冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准）。显效：原有症状完全消失，心电图恢复至“大致正常（即正常范围）或达到“正常心电图”；有效：原有症状明显减轻，心绞痛发作时间和发作次数减少50%以上；无效：原有症状及心电图无好转。 3.2 以临床症状及心电图改善判断，治疗组30例，显效22例，占73.3%，有效7例，占23.3%， 无效1例，占3.3%，总有效率96.7%。对照组30例，显效9例，占30%，有效17例，占56.7%，无效4例，占13.7%，总有效率86.67%。 4.讨论： 无症状心肌缺血又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血(SMI)，是指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。这些患者经冠状动脉造影或死亡后尸检，几乎均证实冠状动脉主要分支有明显狭窄病变。可能原因和［3］缺血面积较小；有侧支循环；缺血时间较短；心绞痛警报系统有缺陷；患者否认；疼痛阈较高有关。无症状心肌缺血在冠心病中发生率高，远远超过有症状性心肌缺血。其在临床上三种类型完全的SMI、心肌梗塞后仍有SMI发作、心绞痛患者伴发SMI与有症状发作的心肌缺血比较具有同等程度的影响，且具有一些潜在的并发症，主要有：①心律失常和心血管意外。②无症状性心肌梗塞。起病常以并发症的形式出现，如心律失常、心衰、心源性休克等，死亡率明显高于有痛性心肌梗塞患者。③缺血性心肌病。缓慢而持久的心肌缺血，可以造成心肌广泛弥漫性的纤维化，形成充血性缺血性心肌病。故若能及时把握SMI时间窗，给予及时、合理治疗，可以避免SMI潜在并发症的发生。虽SMI确诊可通过动态心电图、核素心肌显像、冠脉造影，动态心电图和核素心肌显像，但动态心电图作为无创、简单、经济、安全的检查手段，无疑作为常规体检项目为患者带来福音，特别是对于老年人、安静时心电图有ST—T改变或高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、肥胖等易患人群应列为首要检查对象。因长期的高血压、高血糖高血脂和肥胖以及吸烟损伤血管内皮，使血液变得粘稠，冠脉管腔狭窄，易发冠脉急性事件，以岭通心络运用五种虫类通络药为主组方，不仅能有效改善血液的粘稠凝聚，抑制血小板聚集，降脂抗凝，消融粥样硬化斑块，溶解血栓，而且能改善血管内皮功能，修复受损的血管内皮，解除血管痉挛。对血液和血管有双重治疗作用，可以有效防治无症状性心肌缺血的发生，故而收到本组治疗总有效率96.7%的理想结果。 参考文献 1.Stern S,Cohn PF,Pepine CJ.Silent myocardial ischemia.Curr Probl cardiol,1993,18(5):301-359. 2.卢喜烈编著.现代动态心电图诊断学.北京:人民军医出版社,1995:30. 3.王士雯,毛松岩编著.无症状心肌缺血.北京：人民军医出版社 1993年. |
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