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无症状型心梗，早发现早治疗是关键！ 心源性猝死（SCD）是威胁人类的重要死因，大约50%的心源性死亡和20%的全因死亡由心源性猝死引起。然而，囿于较低的尸检率，对于心源性猝死的研究一直很局限。 无症状型心肌梗死（SMI）是指临床未能识别的心肌梗死，SMI和心肌瘢痕的形成与心力衰竭、心律失常存在密切联系，通过心电图等临床线索发现SMI对于预防进一步心血管事件的发生很有意义。然而，SMI是否同SCD存在联系尚不明确。 近期在《美国医学会杂志·心脏病学子刊（JAMA Cardiology）》发表的一项病例对照研究凭借其庞大的SCD患者尸检数据库对SMI和SCD的关系进行了探讨，具有很高的可信度和流行病学价值。 文章标题：《无症状型心梗与心源性猝死的关系》 小心，无症状型心梗悄悄来袭！ 该研究入选在1998年到2017年芬兰北部地区的SCD患者，所有患者的死因均通过尸检证实，在该研究中，SMI被定义为在心脏大体或显微镜下发现瘢痕，但患者未在发病时或发病后寻求医疗帮助。 由于芬兰当地法律规定所有不明原因死亡者必须进行尸检，从很大程度上降低了选择偏倚。该研究共入选5869例SCD患者，包括4392例冠心病相关的SCD。 其中，3122例患者生前未确诊冠心病，在这些患者中，1322例（42.4%）发生过SMI，与非SMI人群相比，SMI患者年龄更大（66.9岁 vs 65.5岁，P＜0.001），男性比例更高（83.4% vs 75.5，P＜0.001），心脏重量更大（483g vs 438g，P＜0.001），更多的SCD发生在体力活动时（18.2% vs 12.4%）。 这项研究最引人注目的数据在于，42.4%的无冠心病史的冠心病相关SCD患者层发生过SMI，这部分人群在SCD总人群中占比超过22%。由于未发现冠心病病史，这部分人群在猝死发生前大概率并未接受冠心病二级预防治疗。 从理论上来讲，如果这些人群能够提早发现SMI病史并接受血运重建或药物治疗，其猝死概率可能会大大降低。那么，这部分人群是否能够提早发现SMI病史呢？该研究进行了进一步的探讨。 无症状型心梗如何早发现、早治疗？ 目前，SMI或心脏瘢痕的发现多基于心电图检查，心脏瘢痕的心电图表现包括病理性Q波形成、碎裂QRS波、T波双向倒置、QT间期延长等，这些心电图表现具有不同的灵敏度和特异度。 心脏彩超发现的室壁运动异常、心脏核磁共振对心脏瘢痕和SMI也有一定的诊断价值。这项研究对SMI患者和非SMI的心电图进行了对比，如下图所示： 共有438例SCD患者能够获取生前心电图资料，其中SMI组187例，非SMI组251例，比较显示，病理性Q波（P=0.05）和T波倒置（P=0.01）对发现SMI有一定的意义。SMI患者出现任何一项心电图异常的概率达到66.8%，且高于非SMI组（P=0.02）。 如果样本量能进一步扩大，其检验效能可能进一步提高。因此，心电图用于发现SMI有一定的筛查价值，对于心电图存在异常的患者，进一步进行心脏彩超或心脏核磁检查能够更高效地发现SMI患者。 这项研究的最大价值在于：对SCD和SMI患者的诊断和分组均基于尸检结果，相比于既往采用心电图、心脏彩超或核磁共振为SMI诊断标准的研究，几乎不存在诊断误差；对单一地区连续入选的队列研究减小了选择偏倚；同时接近6000例的样本量也保证了本研究的流行病学价值。 这项研究提示，近半数的无冠心病病史SCD患者有SMI病史，对于这类患者的提早发现和提早治疗可能是降低SCD发生率的有效手段。 参考文献： [1] Vähätalo et al. Association of Silent Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death. JAMA Cardiol. 2019 Jul 10. doi: 10.1001/jamacardio.2019.2210. 本文首发：医学界心血管频道 本文作者：武德崴 |
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