李应东教授：缺血性心肌病的中医药治疗

背景

• 冠心病治疗技术已经取得很大进步

• 但危重症冠心病的发病率迅速增加，死亡率仍居高不下，成为我国冠心病治疗领域的一大难题。

• 在中国，心功能严重受损、射血分数低于35％的缺血性心肌病患者人数众多，即使在优化药物治疗情况下仍然频发心绞痛、再梗和心衰，有许多患者往往也难于承受CABG手术，植入CRT，安装ICD。

• 因此针对这些患者，尽可能地改善患者生活质量，延长生命，是临床面临的一个难题。

• 中医药能否发挥作用？备受关注。

缺血性心肌病诊治现状

缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathy，ICM)

❈ 1970年Burch 等首先提出“缺血性心肌病”的病名

• 冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化

• 临床上酷似扩张型心肌病的一组候群    

❈ 1984 年Pantely等将其进行了再定义

• 为在排除了如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣反流等结构性异常以后，由于收缩功能降低和（或）舒张功能改变引起的急性或慢性心室功能损害。

❈ 1995 年WHO/ISFC对本病的定义为

• 表现为扩张型心肌病，伴收缩功能损害，但能用冠状动脉病变程度和缺血损害程度来解释。

❈ 2013年ESC稳定性冠心病管理指南中将本病作为SCAD的一种临床类型而纳入，这也强调了ICM主要是慢性缺血性心肌疾病。

• ICM发病以中、老年人居多，男性∶女性约为5～7：1。

• 其发病率正不断快速上升，究其原因主要有人口老龄化、人群冠心病发病率居高不下（尤其发展中国家和地区）、冠心病救治水平的提高使存活率增加等等。

• ICM是冠心病的一类特殊类型，属于冠心病的晚期或终末期阶段，其预后不良，存活率低，比原发型扩张型心肌病的预后更差，5年病死率50％～84％ 。

• ICM患者对治疗的反应也很差，如EF＜35％患者虽经积极治疗其4年存活率仅35％ ～ 60％。

缺血性心肌病病因

• 其次：冠状动脉痉挛

• 少见：冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常

缺血时的心肌状态

❈ 心肌顿抑

• 缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩

• 心肌仍存活

❈ 心肌冬眠

• 心肌灌注慢性降低

• 部分心肌仍存活数周、数月、数年，但收缩功能低

• 缺血纠正后，心功能恢复正常

慢性累积性心肌缺血对心功能的影响

❈ 诊断ICM须具备：

① 有明确冠心病史，至少有1次或1次以上心肌梗死（有Q波或无Q波心肌梗死）；

② 心肌明显扩大；

③ 心功能不全征象和（或）实验室依据；

❈ 排除条件为：

① 排除冠心病的某些并发症如室间隔穿孔、心室壁瘤和乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全等；

② 除外其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心衰。

• ICM的治疗目的是降低病死率，延长生存时间，改善生存质量。

• 因其实质上属于冠心病继发合并心力衰竭，故治疗应遵循冠心病和心力衰竭两类疾病指南。

• 治疗方法主要有药物治疗、介入治疗（血运重建、心脏再同步化）、外科手术、血管/心肌再生治疗等，其中血运重建治疗在本病治疗中意义重大。

• ICM属难治性疾病，其预后差，治疗实为棘手且治疗效果较差，尤其药物保守治疗效果不满意。

• 针对ICM发生的主要病理生理机制，通过特定的检测手段进行检测和评估，如证实有足够量的存活心肌（冬眠心肌）存在时，对患者进行充分的血运重建（CABG或PCI）

• 开其源流，使冬眠心肌被唤醒而恢复其正常心肌功能，可以起到病因治疗的效果，这也是ICM患者进行血运重建治疗的理论依据。

中医对缺血性心肌病的初步认识状

在我国，中医药在冠心病与心衰综合治疗过程中发挥着重要作用，并取得了一系列成果。中医药是中华民族的宝贵遗产，在心血管病的治疗中占据重要地位。

主要病机

缺血性心肌病中医治疗现状

干预优势

• 抑制细胞凋亡，保护心肌细胞

• 清除氧自由基，抗缺血再灌注损伤

• 保护顿抑心肌细胞

• 改善无复流现象

• 抑制左室重构

• 促进血管再生

治疗现状

• 病因病机认识缺乏创新

• 中医证型缺乏统一标准

• 中医临床研究缺乏高质量循证医学证据

• 基础理论研究缺乏创新

• 中药药理研究及制剂研究与临床需求有较大差距

中医药治疗缺血性心肌病优势与不足

存在的主要问题：

• 中医药在ICM治疗方面的重视不够，有关冠心病和心力衰竭的中医药诊疗经验十分丰富，而针对ICM的诊疗实践较为忽略，临床缺乏针对ICM的中医诊疗方案或共识；

• 临床研究少且多为小样本的观察性研究，缺乏大样本多中心前瞻性临床对照研究，高质量临床研究较少；

• 对中医药优化血运重建效果的机制研究欠深入，作用靶点及作用机制欠明确。

缺血性心肌病中医药治疗策略

❈ ICM血运重建发挥中医药的作用

• 改善心功能及体质状态，为ICM患者争取血运重建机会

• 减少围手术期并发症，提高血运重建的成功率及安全性

• 改善非完全血运重建患者的心肌缺血和心功能不全

• 改善血运重建术后残余症状及体质，有利于疾病康复

缺血性心肌病中医药治疗策略与方法

缺血性心肌病治疗原则

• 辩证施治

• 整体观念、未病先防、既病防变，治病求本

• 调节机体整体功能代谢病因治病、冠心病治病及心衰治疗

辨证论治──中成药辩证

常用中药

❈ 附子：附子是毛茛科植物乌头（Aconitum carmichaelii）的子根

• 主要作用成分是乌头类生物碱，具有改善心肌收缩，扩血管，增加血液流动等强心作用。

• 附子中所含的去甲乌药碱，为B受体激动剂，也能兴奋a受体，明显提高心肌细胞搏动频率和幅度，降低心肌耗氧量，且减少缺血时乳酸及磷酸激酶的释放，减轻心脏前后负荷，具有改善心功能的作用。

• 附子中去甲乌头碱对血压有双向调节作用，并能提高窦房结自律性，改善房室传导，提高心脏泵血功能，保护并修复心肌细胞

❈ 黄芪：为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪（Leguminosae）的根

• 黄芪具有较好的扩血张血管、对抗缺氧、强心、利尿的作用。

• 黄芪中所含的黄芪多糖和皂苷均具有缓解心肌再灌注损伤的作用。

• 黄芪皂苷可以通过控制血压，改善心脏功能，保护心肌及血管的内皮细胞，改善血液流变学情况，抑制左心室重构来改善心衰患者病情。

❈ 人参：（学名：Panax ginseng，又称为亚洲参）属于五加科

• 人参皂甙且有非洋地黄正性肌力作用，降低血粘度，减少血小板聚集，增加心排血量，改善心肌缺血缺氧状态。

• 人参皂甙还可以抑制肉皮细胞血栓素的产生并增加前列环素的生成，降低小血管阻力，减慢心率，降低外周血管阻力，增加心肌收缩力。

• 人参皂甙能增加红细胞中2，3-二磷酸甘油酸的浓度，能降低血红蛋白对氧的亲和力。

❈ 丹参：（Salvia miltiorrhiza Bunge）：双子叶植物唇形科鼠尾草属

• 丹参素是丹参的主要水溶性活性成分之一，研究表明，丹参素对心血管系统具有明显的保护作用，具有抗心肌缺血缺氧、抗心肌缺血再灌注损伤、抗心肌肥大、抗心律失常、抗血栓、扩张冠脉等多种药理作用

• 丹参酮IIA是丹参中最丰富、结构最具有代表性的丹参酮，是“活血化瘀”中药丹参的脂溶性有效单体，具有抗缺血、缺氧，改善微循环，抑制血小板黏附聚集功能和抗血栓形成作用。

常用中成药

➤ 参芍胶囊：人参茎中皂苷，白芍

➤ 丹蒌片：瓜萎皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪、骨碎补，郁金

➤ 冠心舒通胶囊：广枣、丹参、丁香、冰片、天竺黄

➤ 脑心通胶囊：黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、乳香(制)、没药(制)、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭。

➤ 芪参益气滴丸：黄芪、丹参、三七、降香油

➤ 麝香保心丸：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片.

➤ 速效救心丸：川芎、冰片

➤ 通心络胶囊：人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香（制）、酸枣仁（炒）、冰片

➤ 益心舒胶囊：人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、川芎、山楂。

➤ 参附强心丸：人参、附子(制)、桑白皮、猪苓、葶苈子、大黄等。

➤ 心宝丸：冰片、蟾酥、附子、鹿茸、人参、肉桂、三七、麝香、洋金花。

❈ 芪苈强心胶囊：黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮

益气温阳，活血通络，利水消肿：

• 通过调节钙离子通道来抑制心肌肥厚和心衰；

• 通过增加心脏ATP来改善其能量代谢，从而改善心脏功能，并可明显减低AngII来抑制心肌重构；

• 可明显抑制心脏肥厚性基因的表达，胶原沉积，基质金属蛋白酶（MMP）的活性，炎性细胞因子水平，细胞凋亡和自噬减弱压力超负荷引起的心脏重塑。

• 改善血流动力学

❈ 麝香保心丸：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片

芳香温通，益气强心：

• 可改善左室射血分数、心输出量、心脏指数、每搏量及6min步行测试，BNP、血清H-FABP(心型脂肪酸合成蛋白）水平，改善心功能。

• 可降低心肌耗氧量，减少脂质浸润，降低血清CRP浓度，抑制炎症反应，改善心衰症状。

• 可明显增加心肌收缩力，改善机体器官低灌注，改善肺瘀血及体循环瘀血，增加运动耐量，提高生活质量。
  

❈ 芪参益气滴丸：黄芪、丹参、三七、降香油

益气通脉，活血止痛：

• 通过调节钙离子通道来抑制心肌肥厚和心衰；

• 通过增加心脏ATP来改善其能量代谢，从而改善心脏功能，并可明显减低AngII来抑制心肌重构；

• 可明显抑制心脏肥厚性基因的表达，胶原沉积，基质金属蛋白酶（MMP）的活性，炎性细胞因子水平，细胞凋亡和自噬减弱压力超负荷引起的心脏重塑。

• 改善血流动力学
  

❈ 稳心颗粒：党参、黄精、三七、琥珀、甘松

益气养阴，活血化瘀：

• 稳心颗粒对心肌细胞钠、钾、钙离子通道均有明显的剂量依赖性抑制作用，属于一种广谱抗心律失常药物，兼有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常的作用。

• 稳心颗粒可以明显减少大鼠缺血再灌注诱导的室速/室颤发生，可能与其抑制ICa-L及瞬时外向钾电流Ito有关。

• 稳心颗粒也显示出了抗房颤发生的效果，进一步研究发现可能与其改善心房缝隙连接蛋白重构有关
  

常用中药注射剂

❈ 参附注射液：红参、黑附片

温阳益气：

• 能显著增强心肌收缩力，增加心输出量及活动耐量，缩小左室收缩未内径和容积，从而提高左室射血分数，改善心衰症状。

• 通过抑制炎性细胞因子，改善心脏结构组织的受损。

• 有强心、扩冠、扩张外周血管的作用，强降低心肌氧耗量，增加心输出量，改善心功能。

• 通过降低血黏度。
  

❈ 参麦注射液：人参、麦冬

益气养阴：

• 可心减轻心脏前后负荷。

• 增强心肌收缩力，且能强心利尿，从而改善心功能及血液循环。

• 可通过改善内皮功能。

• 可减少心肌线粒体Ca离子的再摄取，使cAMP浓度增高，提高心室舒张速率，缩短心室舒张间期。

• 可改善微循环，降低体循环阻力。

❈ 黄芪注射液：黄芪

温阳益气：

• 能显著增强心肌收缩力，增加心输出量及活动耐量，缩小左室收缩未内径和容积，从而提高左室射血分数，改善心衰症状。

• 通过抑制炎性细胞因子，改善心脏结构组织的受损。

• 有强心、扩冠、扩张外周血管的作用，强降低心肌氧耗量，增加心输出量，改善心功能。

• 通过降低血黏度。

❈ 心脉隆注射液：心脉隆浸膏

益气活血，通阳利水：

• 临床前动物试验结果提示：本品可加强正常及戊巴比妥钠致衰竭的离体、在体猫心乳头肌收缩力;

• 对戊巴比妥钠诱导的离体大鼠心衰有增强心肌收缩力、增加冠脉流量的作用;能增加失血性休克猫心脏、肾上腺的组织血流量，对右旋糖酐致肠系膜微循环障碍的幼大鼠有扩张微血管、增加毛细血管数的作用;

• 可增加麻醉犬尿量。可心减轻心脏前后负荷。
  

小结与展望

• 中医药对缺血性心肌病血运重建、心功能改善、患者生活质量提高及减少再住院率均有极积作用。

• 临床可与治疗冠心病的药物、血运重建术（PCI，BABG等）及治疗慢性心衰的“金三角”治疗联用，以提高缺血性心肌病的临床疗效。

• 中医药在缺血性心肌病防治中，应按照中医辩证施治的方法，进行整体调整治疗，标本兼治。

• 目前中医药对缺血性心肌病的研究以临床观察为主，具体的靶点研究较少。疗效指标缺乏长期随方的终点“硬伤”指标（如死亡率、致残率法）。

• 中医药防治缺血性心肌病的药效、量效机制尚需大样本循证研究证实。

李应东教授

甘肃中医药大学附属医院

中共党员，医学博士，二级教授、主任医师，博士生导师、博士后合作导师。现任甘肃中医药大学党委书记、甘肃省中西医结合心血管临床医学中心主任。兼任教育部高等学校教育指导委员会委员、中国中西医结合学会常务理事、中华中医药学会心病专业委员会副主任委员，中国民族医药学会心血管分会副会长、世界中医药学会联合会睡眠分会副会长，中国中医药研究促进会中医学术流派分会副主任委员、中国中西医结合活血化瘀专业委员会副主任委员、中国中西医结合心血管专业委员会常务委员、中国医师协会心衰专业委员会常务委员、中国中医药研究促进会心血管专业委员会常务委员、世中联心血管专业委员会常务委员、中国中西医结合脑心同治专业委员会常务理事，中国中西医结合学会中药专业委员会常务委员、甘肃省中西医结合学会常务副会长，甘肃省中西医结合脑心同治、心血管专业委员会主任委员，国家临床心血管重点专科、国家中医药管理局中西医结合临床重点学科带头人，国家自然基金评审专家，国家中医药行业科研专项项目评审专家，甘肃省中医药防治慢性疾病重点实验室主任，《甘肃基层卫生》主编，《甘肃中医药大学学报》副主编、《西部中医药》编委、《兰州大学学报（医学版）》编委、《中国高原医学与分子生物学杂志》编委、《中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）》编委等职。先后被国务院、国家卫生健康委员会、甘肃省委、省政府授予甘肃省优秀专家、甘肃省名中医、甘肃省教学名师、甘肃省领军人才、国家中医药领军人才、中国中西医结合贡献专家，享受国务院政府特殊津贴、国家有突出贡献中青年专家、国家中医药领军人才岐黄学者等称号。