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百日咳（Pertussis）可能是我们中国医生最易漏诊的常见病。由于它带来偏高的婴儿死亡风险，因此该病也可以称为「婴儿杀手」。 最早描述百日咳的是中国隋朝的名医巢元方。他用咳嗽100天来阐述其典型的「长时程的咳嗽」。而西方医学界则更强调该病突出的「强烈咳嗽」。 百日咳的「强烈咳嗽」伴随着较高的死亡风险。因为婴儿的咳嗽反应相对弱，他们更容易出现呼吸暂停，而不是咳嗽。因此常带来婴儿猝死。这点在4个月内的婴儿尤为如此。 除呼吸暂停，还带来了： 1，结膜下出血、硬膜下血肿、鼻出血 2，直肠脱垂、尿失禁 3，肋骨骨折、气胸 4，癫痫发作、脑病、睡眠困难 5，肺高压、肾衰竭、 6，肺炎、死亡 …… 百日咳婴儿的结膜下出血、鼻粘膜增厚，来自参考1 一，漏诊风险尽管百白破疫苗的广泛运用减少了百日咳的发生率。但其发生率并没有低到可以忽略不计的程度。实际上，疫苗的最大优点是降低疾病的严重度、病程。在减少感染率方面也强，但还不能像消灭天花、脊髓灰质炎等那么突出。 实际上来自美国的研究发现，尽管疫苗推广力度大。但近年来百日咳的诊断数仍大幅度增加。而美国的相关专家仍认为：百日咳在美国被大量漏诊。 美国统计数据显示百日咳的诊断数有大幅度上升；来自参考1 中国疾病预防和控制中心的统计数据显示中国的百日咳发病数远低于美国。这显然是存在大量漏诊、漏报。 因此，笔者在这里呼吁，中国医生切莫惯性思维认为中国的百日咳发病率偏低；实际上更可能是被我们漏诊了。 百日咳被大量漏诊 二，百日咳的症状特征不同年龄段的表现差异较大。疫苗的接种也会影响百日咳的表现。因此要分别讨论。 1, 最高危的人群：4个月内的小朋友 A; 早期：水样鼻涕、打喷嚏、轻微咳嗽。通常没有显著发热。因为症状轻微，所以可能被家长忽视。 B；中期：喘息、咳嗽后呕吐、发绀、眼凸、体重增长缓慢、呼吸暂停、肺炎、癫痫……。 由于是4个月内，所以可没有典型的「阵发性短促的连续咳嗽」。而呼吸暂停、作呕、缺氧发绀、体重增长缓慢、肺炎是其特征。 百日咳婴儿，有浓稠的气道分泌物被咳出，来自参考1 咳嗽严重的百日咳婴儿，咳嗽时吐舌，难以饮食导致体重下降等，来自参考1 2，高危人群：4个月～10岁内的儿童 A，卡他期:水样鼻涕、打喷嚏、轻微咳嗽。其咳嗽是随着时间推移而逐渐加重。这点跟一般的感冒不同。持续约1周～2周； B，痉咳期：典型的百日咳症状：阵发性短促的连续咳嗽、咳嗽后呕吐、吸气哮声。并非所有病人都有，但有任何其中之一者应高度怀疑。咳嗽后呕吐在1岁内儿童更常见。痉咳期可能持续2-8周；头1-2周咳嗽加重，稳定2-3周，此后逐渐减轻。 C，恢复期：咳嗽症状逐渐减轻并最终消失。但如果有感冒，则咳嗽会再次发作、或咳嗽会加重。 学龄前百日咳病人，粘稠的气道分泌物，来自参考1 百日咳的剧烈咳嗽，容易带来咳嗽后呕吐；来自参考1 3, ≥10岁的儿童、青少年 其症状跟高危人群一样。但症状通常更轻。通常跟感冒、急性支气管炎症状很相似而被忽视。通常是由于症状持续较久而被想到百日咳的可能性。有研究发现：28天内的咳嗽约3%是百日咳所致，而14天～28天间更可能为百日咳所致。 4，接种疫苗后的百日咳儿童 接种过百日咳疫苗的儿童不能确保不罹患百日咳。如果他们再罹患百日咳会表现如何呢？针对6岁内儿童的对照研究发现有如下特征： 1，咳嗽的时间缩短了一半。平均约30天。而没有接种者的咳嗽了60天； 2，减少了约一半的呼吸暂停、缺氧发绀。 也就是说无论病程、还是疾病的严重度都会大幅度减少。 接种疫苗是对儿童的最好保护措施 三，如何诊断百日咳根据美国CDC、美国胸科医师协会相关指南的推荐，以及Uptodate，笔者建议如下之一者则应高度怀疑百日咳可能。 1，咳嗽后呕吐；百日咳里约30%～50%有此特征，而流感、呼吸道合胞病毒则为20%。 2，阵发性短促的连续咳嗽；百日咳里约90%有此特征，而流感、呼吸道合胞病毒则为5%。（4个月内儿童可能无此特征） 3，吸气哮声；未接种者约79%有此特征，接种疫苗后22%-44%有此特征。 4，阵发性咳嗽发作间期有出汗发作；主要见于4个月以上儿童。 5，呼吸暂停-----仅针对1岁内儿童 但如果成年人有发热，则非百日咳的可能性较大。儿童百日咳则可能有短暂的低热。因此只有成年人把发热作为排除性倾向考虑。但持续高热时通常不考虑百日咳。 由于百日咳的实验室诊断通常是滞后的。因此应该根据临床特征来做诊断+经验性治疗。而不应等待实验室检验结果而耽搁抗菌药物的使用。 4个月以下的咳嗽儿童，如排除了其他可能，那么白细胞增多伴淋巴细胞增多(白细胞计数≥20,000/μL，淋巴细胞≥50%)是一个提示信号。 临床上提示百日咳者，可以「拟诊百日咳」。咳嗽4周内的「拟诊百日咳」在后侧鼻咽部取样，培养+PCR检查来实现病原学确诊。但咳嗽2周～4周的患者可能会有病原学漏诊风险。 4个月内咳嗽儿童，排除其他可能，血常规检查有助百日咳诊断 四，百日咳的治疗与预防凡是「拟诊百日咳」，有如下之一者为高风险，应住院诊疗： 1, 出生在4个月内的低龄儿童 2，有肺炎表现； 3，呼吸窘迫 4，癫痫发作 5，呼吸暂停、或者发绀 6，不能进食。 注意，并非说肺炎儿童都要住院。而是说「拟诊百日咳」的肺炎者需要住院。 对于「拟诊百日咳」者，在出现咳嗽的21天内应积极使用阿奇霉素治疗。对出生超2个月者，复方磺胺甲恶唑片可作为二线方案。但如自开始咳嗽后超21天，则抗菌治疗是没有帮助的。 「拟诊百日咳」者的咳嗽不应使用任何镇咳药物。因为这样做增加死亡风险，尤其是对儿童来说。 不管是否接种过百日咳疫苗，凡是「拟诊百日咳」的家人、以及密切接触者都需要考虑预防性抗菌治疗-----咳嗽21天内。预防性药物跟治疗性药物一样。这对高危人群尤为重要。以下是百日咳的高危人群： 1, 年龄小于1岁，尤其是4个月内的低龄儿童 2，接触小于1岁者 3，妊娠女性 4，免疫缺陷者 5，有慢性基础疾病者，比如有哮喘、COPD等。 参考资料： 1，《Red Book Atlas of Pediatric Infectious Diseases》（第3版） 2，Uptodate临床顾问 3，《Nelson Textbook of Pediatrics》（第21版） 4，《Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children》（第9版） 5，《百日咳相关咳嗽的临床指南》（美国胸科协会 2018年版） |
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