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病例基本信息 男 61岁 主诉：反复腰痛十余年，加重伴左下肢酸胀一年，间歇性跛行3个月。 现病史：患者于10年前重体力后反复出现腰部疼痛，伴活动受限，经推拿后症状缓解，但时有反复发作，近1年来加重并出现左下肢酸胀感，近3个月出现明显间歇性跛行，遂至当地医院就诊，经完善相关检查后诊断为“1、腰椎管狭窄2、腰椎间盘突出'。先后多次于外院行针灸、推拿、针刀、药物贴敷等治疗后症状稍缓解，但左下肢酸胀及间歇性跛行逐渐加重，行走10米即出现左下肢酸胀麻痛感。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊拟'腰椎管狭窄'收入住院。 既往病史：既往36年前乙肝病毒感染，曾行系统抗病毒治疗，既往9年前于桂林医学院附属医院行左肾全切术。余无特殊。 专科查体：腰椎稍向右侧弯，腰椎活动度受限，双侧竖脊肌紧张，右侧为甚；L3/4、L4/5棘突间隙压、叩痛，棘突右侧压痛（ ）。直腿抬高试验左侧45°（ ）、加强试验（ ），右侧70°、加强试验（-），'4'字征（-），股神经牵拉试验（-），左侧小腿外侧感觉稍迟钝。生理反射存在，病理反射未引出。 影像学检查 腰椎正侧位片示：多节段退变，椎间隙变窄，L3、L4椎体轻度向前滑移，轻度侧凸畸形。 腰椎MRI提示：L1/2、L2/3椎间盘膨出，L3/4、L4/5椎间盘突出，黄韧带增厚，腰椎椎管狭窄。 脊柱正侧位全长片 腰椎CT提示：腰椎各椎体边缘骨质增生、变尖，L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘均有膨出并局限性向后突出，相应水平椎管狭窄，以L4/5水平为明显，硬脊膜囊受压，双侧侧隐窝变窄，L4/5双侧神经根受压；L3/4、L4/5水平黄韧带增厚；椎旁软组织未见异常。 术前CTA： 诊断 1.腰椎管狭窄症；2.腰椎退行性滑脱 手术计划 腰椎微创斜外侧入路椎间盘切除、减压、椎间植骨术（OLIF） 手术全程图解 1.体位：右侧卧位（备腋垫，三条三指宽长胶布用于固定胸、髋大腿、小腿），髋膝关节屈曲位。双膝相对面置以软枕，右膝关节屈曲少于左膝；手术床偏心，腰桥对准责任椎间隙，并撑开，使肋缘与髂脊缘张开。 2. 体表定位及C臂机摆放：专人控制，C-臂机相对固定位置，位于患者背侧，并从手术床下穿行调节透视腰椎正侧位片。 3. 切口及入路：该患者拟行双节段的OLIF，故以L4椎体中点为参照，向腹侧做5cm切口（平行于腹外斜肌）。切开皮肤皮下组织，表层筋膜，大弯钳逐层钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，两把甲状腺拉钩辅助牵开显露，进入腹后膜脂肪区域。 4. 术野显露及靶向椎间隙的确认：食中指分离并探及腰大肌前缘分离至腰椎体前缘，OLIF专用两把拉钩，小S拉钩，两把，直视下显露牵开腰大肌、显露椎体侧方，导针直接定在椎间隙，C-臂确认责任椎间隙无误，一级扩张管沿导针击入椎间隙，直视下逐级软组织扩张管，最后安装工作通道及内置光源，及蛇形固定臂，固定稳妥，头侧通道钉孔安置固定针，撑开工作通道，显露椎间隙。
5. 椎间隙处理：长刀柄尖刀长方形切开椎间纤维环（不短于18mm），使用髓核钳、不同规格试模撑开处理椎间隙，刮匙处理软骨终板，并用宽铰刀击穿对侧纤维环，C-臂透视监视确保椎间隙操作在II-III区内。
6. 植入假体：选择合适融合器（一般情况下都在50mm以上），填充以异体松质骨及骨优导BMP（以“三明治”形式填充），置于椎间隙，确保融合器位于中位并超出双侧椎弓根眼外缘（C-臂机确认）。
7. 同法处理L3/4椎间隙，撑开后植入假体，透视确认。
8. 检查通道出血情况，以及移除通道时检查腰大肌及周围结构损伤情况，完好后，关闭切口（引流与否视术中情况）。
术后康复方案： 术后第1天：行甘露醇脱水、甲强龙消炎、艾瑞昔布镇痛、甲钴胺营养神经等对症支持治疗 术后第2天：48h拔除引流管；佩戴硬质腰围起床下地，左下肢酸胀感消失。 术后复查X线片
 张文捷 第三军医大学医学博士 主任医师 硕士生导师 骨伤科学科带头人 国壮脊柱外科首席专家 中国医师协会骨科医师分会脊柱微创融合学组委员，中国老年学和老年医学学会3D数字医学专家委员会委员，中国研究型医院学会数字微创脊柱外科学组委员，擅长四肢、骨盆骨折，尤其是脊柱退变、感染、畸形、肿瘤，脊髓损伤等疾病开放及微创治疗。主持及参加国家级科研课题4项、省级1项、厅级5项；发表论文40余篇，获得全军科技成果1项、省级科技成果1项、市级成果7项。 本文作者：史明 张文捷 张勇 |
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