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1、肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。 2、早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累。 3、胃肠道是受影响最早且最严重的肝外器官。肝硬化患者常伴食欲不振、腹胀、纳差、恶心、呕吐等消化道症状，导致营养不良，进而加重病情，如此形成恶性循环。此外，胃肠道的功能障碍还与内毒素血症和“肝脏的二次打击”密切相关。因此，肝性胃肠功能障碍的影响不可忽视。 1、慢性肝病的胃肠道症状主要表现为胃肠动力障碍和肠道菌群紊乱。 2、胃肠动力障碍包括胃排空时间延迟、胃肠道的基本电节律（胃电）紊乱、小肠传输功能减弱。24%肝硬化患者存在胃排空延迟，导致餐后饱胀；38%肝硬化患者小肠传输时间延长，导致腹泻和腹痛。胃电活动紊乱可引起恶心、呕吐、营养不良等临床症状。并且这些均与餐后高血糖、低生长素水平、高胰岛素血症有密切关系。 3、肝硬化患者中约79% 发生肠源性内毒素血症，且肝功能损害越重，内毒素水平越高。肠道菌群失调与内毒素血症又反过来加重患者肠道运动减慢，肠道细菌异常，以致出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。肠道菌群紊乱增加了条件致病菌感染的几率，可加重患者病情，甚至直接导致死亡。 1、肝硬化常伴有胃肠激素紊乱，如高胃泌素血症、高胃动素血症、胃饥饿素紊乱失调等。胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子缺乏、缩胆囊素升高、血管活性肠肽增高等激素失调亦存在，并对消化道功能产生影响。 2、自主神经系统包括交感神经和副交感神经。肝脏受损后机体处于应激状态，表现为交感神经张力增加，副交感神经( 主要是迷走神经) 张力减低，造成整个消化道功能普遍抑制，导致分泌、吸收减少，运动减弱。 3、另一方面，肝硬化患者存在不同程度门脉高压，引起胃肠道黏膜血流动力学变化，表现为粘膜血管高容量低灌注。胃肠道黏膜长期处于乏氧状态，导致胃粘膜损伤、黏膜屏障功能破坏、肠道细菌过度生长。肠道菌群过度生长、死亡，产生大量内毒素。当胃肠道黏膜损伤，肠道菌群内毒素经肠道入血，引起内毒素血症。可导致致死性感染性休克、多脏器功能衰竭（MODS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等，病死率极高。 1、定义：在门静脉高压症的基础上，胃肠道粘膜下毛细血管扩张、扭曲、形态不规则，血流量增加，动静脉短路，管壁超微结构改变，但无明显炎性细胞浸润。临床表现主要为消化道出血。 2、既往大量文献报道，肝硬化并上消化道大出血是食管或胃底静脉曲张破裂所致。近年来发现，肝硬化并上消化道出血约40%～ 45% 由门脉高压性胃病引起。肝硬化患者，尤其是中晚期患者合并门脉高压性胃病发生率高，易并发上消化道大出血，按常规抑酸、保护胃粘膜、抗Hp 等治疗效果较差，如果并发上消化道大出血，其死亡率较高。所以，及早发现此病在临床诊疗过程中非常重要。 门脉高压侧支循环 1、门静脉正常压力为1.76kPa（18cmH2O），当门静脉血流受阻，门静脉内压达2.9~4.9kPa（29.6~50.0cmH2O）时，则为门脉高压。 2、逆肝性血流经由门静脉和体循环之间的潜在交通吻合支而回流到上、下腔静脉。这些开放的侧支循环血管即表现为异常曲张的静脉，主要包括食管和胃底的静脉曲张、直肠静脉丛、脐周静脉网、腹膜后静脉丛。 3、在这四个交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支，其离门静脉主干和下腔静脉最近，压力差最大，因而出现最早和最严重的临床症状，常见的为食管胃底静脉曲张破裂导致的消化道出血。 轻度食道静脉曲张 胃肠道造影：（食道静脉曲张） 轻度：食管下段粘膜皱襞增宽或迂曲。 中度：随着静脉曲张进展，病变可延伸到食管中段，表现为纵形走向粗大结节或蚯蚓状充盈缺损，最后表现为串珠状充盈缺损。 重度：静脉曲张延伸至中上段甚至食管全长。由于肌层退化，食管扩张，不易收缩，管壁蠕动明显减弱，钡剂排空迟缓，但无梗阻现象。 食管静脉曲张常与胃底静脉曲张合并出现，亦可单独存在。后者表现为胃底和贲门部呈葡萄状、息肉状、圆形、分叶状充盈缺损。 曲张的食道静脉和胃底静脉 1、胃左静脉VR重建图：曲张的食道静脉（黄箭头）、曲张的胃底静脉（红箭头） 2、循环通路：① 食管下段、胃底静脉丛：门脉→胃左静脉→食管下段静脉丛→奇静脉→上腔静脉 曲张的食道旁和食道内壁静脉 1、胃左静脉VR重建图：曲张的食道旁静脉（白箭头）、食道内壁静脉（红箭头） 2、循环通路：食管下段、胃底静脉丛：门脉→胃左静脉→食管下段静脉丛→奇静脉→上腔静脉 胃肾分流静脉和奇静脉 1、门静脉VR重建图：胃肾分流静脉（白箭头）、奇静脉（红箭头） 2、循环通路： 食管下段、胃底静脉丛：门脉→胃左静脉→食管下段静脉丛→奇静脉→上腔静脉 腹膜后静脉丛：门脉→肠系膜上下静脉细小属支（Retzius静脉）→腹膜后隙内肾静脉等广泛吻合 附脐静脉、胸腹壁曲张静脉
1、门静脉VR重建图：附脐静脉（白箭头）、胸腹壁曲张静脉（红箭头） 2、循环通路：脐周静脉网：门脉→脐静脉（起源于门脉左支）→脐周静脉网→腹壁上静脉、胸腹壁的浅深静脉→上腔静脉；脐周静脉网→腹壁下静脉、腹壁浅静脉→下腔静脉
A、B为同一病人。A图可见胃底静脉、胃周小静脉。
A、B、D为同一病人。A图可见胃底静脉、胃周小静脉。 椎旁静脉丛
腹膜后静脉丛：门脉→肠系膜上下静脉细小属支（Retzius静脉）→腹膜后隙内腰静脉、肋间后静脉等广泛吻合
胃肠道造影：（食道静脉曲张）。 轻度：食管下段粘膜皱襞增宽或迂曲。 中度：随着静脉曲张进展，病变可延伸到食管中段，表现为纵形走向粗大结节或蚯蚓状充盈缺损，最后表现为串珠状充盈缺损。 重度：静脉曲张延伸至中上段甚至食管全长。由于肌层退化，食管扩张，不易收缩，管壁蠕动明显减弱，钡剂排空迟缓，但无梗阻现象。 食管静脉曲张常与胃底静脉曲张合并出现，亦可单独存在。后者表现为胃底和贲门部呈葡萄状、息肉状、圆形、分叶状充盈缺损。 食管静脉EGV曲张严重程度分级 ※ 0级：增强后食管内壁未见异常强化病灶。 ※Ⅰ级：增强后食管内壁表面见小斑点状或条状强化灶，未向/稍向管腔内突出，且管径＜5mm（相当于胃镜分级中的轻度）。 ※ Ⅱ级：食管内壁可见多个斑点状或条状强化病灶向管腔内突出，管径＜5mm，但曲张静脉占据食管管腔不超过1/2（相当于胃镜分级中的中度）。 ※ Ⅲ级：食管内壁可见单个或多个向腔内突出的条状强化灶，管径≥5mm，曲张静脉占据食管周径超过1/2（相当于胃镜分级中的重度）。
Ⅰ级：增强后食管内壁表面见小斑点状或条状强化灶，未向/稍向管腔内突出，且管径＜5mm。（相当于胃镜分级中的轻度） MDCTP：多排螺旋CT门静脉血管成像（MDCT portal venography）
Ⅱ级：食管内壁可见多个斑点状或条状强化病灶向管腔内突出，管径＜5mm，但曲张静脉占据食管管腔不超过1/2。（相当于胃镜分级中的中度）
Ⅲ级：食管内壁可见单个或多个向腔内突出的条状强化灶，管径≥5mm，或曲张静脉占据食管周径超过1/2（相当于胃镜分级中的重度） ※ 目前诊断食管胃静脉EGV曲张的“金标准”：食管内镜 ※ 内镜检查中，EGV曲张破裂出血的最危险因素：“红色征” ※“红色征”：与黏膜下曲张静脉相通的上皮内和上皮下曲张静脉丛 ※ 提示：静脉曲张已经达到可能破裂出血的程度。
1、MDCTP与内镜在诊断静脉曲张分级上，有很好的一致性。 2、内镜检查中，EGV曲张破裂出血的最危险因素：“红色征” 3、“红色征”：与黏膜下曲张静脉相通的上皮内和上皮下曲张静脉丛。曲张静脉壁压力持续升高可能并不直接导致静脉壁破裂，而是先破坏血管壁和食管上皮的正常结构，导致局部静脉壁薄弱，从而形成“红色征”。内镜表现为：曲张静脉表面可见红斑、红线、红色条纹、血泡，即提示：静脉曲张已经达到可能破裂出血的程度。 ※ MDCTPV与内镜在诊断EGV曲张严重程度分级上有很好的一致性。 ※ MDCTPV的EGV分级与内镜下所见的“红色征”具有很好的相关性。 ※ 通过MDCTPV中的EGV曲张情况可以预测“红色征”的存在。 ※ EGV分级越高，内镜检查出现“红色征”的可能性越大，食管胃静脉曲张破裂出血的危险性越大。 食管静脉EGV管径测量
※ 静脉曲张的管径→曲张静脉壁的张力，管径↑张力↑ ※ 门脉高压患者中，曲张静脉管径＞5mm，称为大静脉曲张，发生破裂出血的风险为15% ※ 直径＞5mm可作为监测食管静脉EGV曲张患者的临界值 ※ 测量方法：寻找食管内壁最大的曲张静脉，测量其最大管径 1、静脉曲张的管径大小，反映曲张静脉壁的张力，当血管张力达到一定的严重程度，就可能发生静脉曲张破裂。 2、有研究显示：门脉高压合并出血组的食管壁静脉最大管径为（6.9±2.2）cm，95%可信区间为6.1~7.8cm；无出血组的管壁静脉最大管径为（4.9±2.2），95%可信区间为4.0~5.9cm。 食管静脉EGV曲张部位 Ⅰ型：曲张静脉局限于食管粘膜下和食管壁 Ⅱ型：食管粘膜下 食管壁 食管旁 Ⅲ型：Ⅱ 伴食管旁静脉曲张程度严重 Ⅳ型：食管粘膜下 食管壁 食管旁静脉曲张均很严重 食管粘膜下 食管壁 食管旁可见静脉曲张，同时食管旁静脉曲张程度严重，食管粘膜下曲张程度尚可，所以为Ⅲ型。
食管粘膜下 食管壁 食管旁静脉曲张均很严重，所以为Ⅳ型。 胃左静脉LGV开口与管径
※ 胃左静脉起自门静脉汇合处附近，主干向上走行，在胃小弯上部分叉呈前后支。 ※ 前支水平走行于胃的前面，经贲门入曲张静脉，形成胃底食管静脉。 ※ 后支与奇静脉、半奇静脉相连，形成食管壁旁静脉。 ※ 前支是造成上消化道出血的最常见病因，具有重要意义。 1、胃左静脉是汇入上腔静脉的侧支血管，是食管静脉曲张血流供应的主要来源，主要表现为胃左静脉-食管周围静脉丛-奇静脉及半奇静脉吻合支血管扩张。胃左静脉沿胃小弯在小网膜两层间与胃左动脉伴行。CT表现为胃小弯与肝左叶间肝胃韧带的三角形脂肪间隙内结节状、匍匐状强化血管影。 2、胃左静脉起自门静脉汇合处附近，主干向上走行，在胃小弯上部分叉呈前后支。前支水平走行于胃的前面，经贲门入曲张静脉，形成胃底食管静脉，位于胃底小弯处；后支与奇静脉、半奇静脉相连，形成食管壁旁静脉。所以前支是造成上消化道出血的最常见病因，具有重要意义。 3、门静脉可通过胃左静脉与奇静脉、半奇静脉相通。 4、PGV胃后静脉 开口位置 ※ 破裂几率：开口于门静脉＞开口于脾静脉或肠系膜上脾静脉交界处 ※ 开口于门静脉主干，受门静脉高压的作用早而持久，易出现破裂出血 ※ 开口于脾静脉或脾门静脉交界处者，距离门静脉主干距离相对较远，受门静脉高压的作用相对较小，又存在脾脏的缓冲作用，破裂出血的机会小 1、食管胃静脉曲张患者中，胃左静脉开口在门静脉者，其发生血管破裂出血的危险性较胃左静脉开口在脾静脉或脾门交界处者大。原因：可能是胃左静脉开口于门静脉主干，其受门静脉高压的作用早而持久，易出现破裂出血；开口于脾静脉或脾门静脉交界处者，距离门静脉主干距离相对较远，受门静脉高压的作用相对较小，又存在脾脏的缓冲作用，出血食管胃曲张静脉破裂出血的机会就相对较少。 2、CT测量门静脉可能出现管径较正常增宽的现象，原因可能是由于测量通常选择门静脉最宽处，它的位置更靠近肠系膜上静脉和脾静脉汇合处，目前认为门静脉正常值主要由超声测量得到，它的测量位置在门静脉入肝门处。 开口位置差异
一入门静脉、一入脾静脉、一入门脉主干与脾静脉汇合处 血管管径 ※ 测量点：LGV汇入门静脉系终点上2cm范围内最宽处。 ※ LGV≥6.5mm可作为预测上消化道出血的参考指标。 ※ 缺点：特异性高(80%)而敏感性低(63%)。 1、胃静脉曲张合并出血与无出血组病例的LGV管径差异有统计学意义。 2、轻中重度食管静脉曲张患者的LGV血管直径依次增大，可见LGV管径大小与食管静脉曲张的关系极为密切。 3、更有部分研究发现，在肝硬化病变的不同阶段，LGV的扩张程度与门静脉不一致，早期门静脉直径不变或稍增宽，而LGV可发现明显增扩张。 4、所以LGV在预估门静脉高压上消化道出血的风险中具有很好的应用价值。
LGV测量点：汇入门静脉系终止点上方2cm范围内的最宽处。
PV（门静脉）和SV（脾静脉）测量点：离门脾角1~1.5cm处分别测量PV、SV最宽处管径。 |
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