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急性胰腺炎基层诊疗指南(2019年)

2019-10-12  penazy

本指南涵盖急性胰腺炎(AP)概述,病因与发病机制,诊断、病情评估与转诊,治疗,疾病管理,预后,预防,健康宣教等,本文仅就诊断、病情评估与转诊部分进行阐述,全文刊登于中华全科医师杂志2019年第九期。

诊断、病情评估与转诊

1.临床表现:

(1)症状:典型的症状为急性起病,以上腹部疼痛为主要症状,也可呈左上腹或全腹部疼痛,疼痛性质为胀痛、钝痛或刀割样痛,呈持续性,向腰背部放射,常伴恶心、呕吐,呕吐后腹痛无缓解。可有轻、中度发热,重症患者可有心率和呼吸增快、血压下降、少尿等表现。此外,临床上一些胆石症患者以阵发性上腹痛为首发症状,是因胆道排石所致,诱发AP后腹痛即转为持续性发作。

(2)体征:轻症患者可有上腹压痛,严重患者有上腹或全腹腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失。伴麻痹性肠梗阻者有腹部膨隆,胰腺坏死出血者可有脐周、双侧腹皮肤青紫。胆总管结石或十二指肠壶腹部梗阻可有黄疸。

2.辅助检查:

外周血白细胞计数:常明显升高。

血清淀粉酶:在发病6 h后升高,48 h后下降,血清淀粉酶>正常值上限3倍可考虑诊断AP。

血生化:AST、LDH可升高,血钙降低;胆源性胰腺炎可有胆红素升高,HTGP者TG明显升高。

腹部立位X线片:可排外消化道穿孔、肠梗阻等急腹症,但严重AP可有麻痹性肠梗阻。

腹部B超:可见胰腺肿大、胰腺异常及胰周积液,能诊断胆囊结石,了解胆管情况。

有条件的医院可进一步行以下辅助检查:

血清脂肪酶:在发病24 h后升高,持续7~10 d,>正常值上限3倍可考虑诊断AP。

CRP:组织损伤和炎症反应的标志物,胰腺坏死时明显升高(>150 mg/dl)。

CT检查:对AP的诊断、鉴别诊断、评估严重程度有重要价值。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法,能检测出胰腺实质坏死的时间是发病72 h后。

MRI检查:能发现增强CT难诊断的胰周脂肪坏死,可鉴别胰腺假性囊肿和包裹性坏死;MRCP可诊断胆管和胰管病变。

EUS:是病因不明的AP患者进一步寻找病因的首选检查方法,EUS可发现胆道微小结石、胰腺占位病变,并可行细针穿刺取得胰腺病变组织。EUS也是后期并发症治疗的重要工具。

诊断标准

1.AP诊断标准:

有以下3个特点中的任意2个可诊断AP:

(1)腹痛符合AP特征:急性发作的、持续性的、剧烈的上腹或中上腹痛,常放射到背部。

(2)血清淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍。

(3)影像学检查(CT、MRI或B超)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。

急性胰腺炎诊断流程见图1。

注:AP急性胰腺炎;SIRS全身炎症反应综合征;BUN尿素氮;HCT红细胞压积

▲图1 急性胰腺炎诊断流程

2.器官功能衰竭诊断:

目前采用改良的Marshall评分(表1)动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统,这3个系统中任一系统得分≥2分即可诊断器官功能衰竭:即氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),可诊断急性呼吸衰竭;血清肌酐>170 μmol/L可诊断急性肾衰竭;收缩压<90 mmHg且输液后血压不升可诊断急性循环衰竭(低容量性休克)。

表1 改良的Marshall评分表

器官系统

分值

0

1

2

3

4

呼吸(PaO2/FiO2, mmHg

>400

301~400

201~300

101~200

≤101

肾脏a(血清肌酐,μmol/L

≤134

134~169

170~310

311~439

>439

(血清肌酐,mg/dl

<1.4

1.4~1.8

1.9~3.6

3.6~4.9

>4.9

心血管b(收缩压,mmHg

>90

<90,输液能纠正低血压

<90,输液后血压仍不升

<90pH<7.3

<90pH<7.2

注:PaO2/FiO2氧合指数;任何一个系统的分值≥ 2分即确定存在器官功能衰竭;a.既往有慢性肾功能衰竭的患者的评分取决于在肾功能基线水平上进一步恶化的程度,在未正式校正的情况下取血清肌酐的基线为≥ 134 μmol/L或≥ 1.4 mg/dl;b.未使用正性肌力药物支持(包括洋地黄苷类和儿茶酚胺类,如地高辛、多巴胺、去甲肾上腺素等);1 mmHg=0.133 kPa

3.其他全身并发症:

指既往存在的基础疾病(如冠心病或慢性阻塞性肺疾病)因患AP而加重。

4.局部并发症诊断:

轻症AP无局部并发症,如出现以下并发症至少为中度重症AP:急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)、胰腺假性囊肿(Pancreatic pseudocyst,PPC)、急性坏死性积聚(acute necrotic collection,ANC)、包裹性坏死(walled-off necrosis,WON),均可以是无菌性或感染性。

通常采用增强CT检查局部并发症,如果有胰腺及胰周液体积聚应描述位置(胰腺、胰周、其他),内容物性质(液体、固体、气体)和囊壁厚度(薄、厚);如果胰腺实质灌注受损应描述形状和范围。CT检查的时机:发病后第1周内保守治疗无效时应行增强CT;第2~4周增强CT可评估局部并发症进展;第4周增强CT可帮助制定干预方案。对于增强CT检查有禁忌的患者(如造影剂过敏、孕妇等)可选用MRI,MRI能更好地显示胰腺组织内容物(液体和固体)和评估胰管完整性。发病4周后,MRI评估局部并发症优于CT。B超检查也有一定诊断价值,但易受胃肠气体干扰。AP局部并发症的分类和影像学特征见表2。

表2 急性胰腺炎局部并发症的分类和影像学特征

影像学分类

并发症

病程(周)

坏死

位置

CTMRI表现

间质水肿性胰腺炎

APFC

≤4

位于胰腺外,邻近胰腺

均匀低密度液体,无坏死碎片,无囊壁

PPC

>4

邻近或远离胰腺

均匀低密度液体,无坏死碎片,有囊壁

坏死性胰腺炎

ANC

≤4

胰腺实质内或实质外

不均匀,非液体成分、易形成包裹,无囊壁

WON

>4

同上

不均匀,非液体成分、易形成包裹,有囊壁

注:APFC急性胰周液体积聚;PPC胰腺假性囊肿;ANC急性坏死性积聚;WON包裹性坏死

其他局部并发症包括胃流出道梗阻、腹腔间隔室综合征、门静脉系统(含脾静脉)血栓形成、结肠坏死和胃肠道瘘。

鉴别诊断

AP的特点是突然起病,以上腹或中上腹持续性胀痛为主要症状,常伴恶心、呕吐,需与以下疾病鉴别:

1.消化性溃疡急性穿孔:

有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音消失,X线透视见膈下有游离气体等。

2.胆石症和急性胆囊炎:

常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高,B超及X线胆道造影可明确诊断。

3.急性肠梗阻:

腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠型,腹部X线可见液气平面。

4.心肌梗死:

有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部,心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶升高,血淀粉酶正常。

5.急性胃肠炎:

有不洁饮食史,突然发病,脐周阵发性绞痛,伴呕吐、腹泻,无腰背部放射痛,血淀粉酶正常。

病情评估

发病早期的患者应监测生命体征(血压、脉搏、心率、呼吸频率)和尿量的变化,定期复查血常规、血生化,病情加重时监测腹内压、血气分析等。

2013年中国AP诊治指南中,急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分≥ 8分,AP严重度床边指数(BISAP)评分≥ 3分,改良CT严重指数(MCTSI)评分≥ 4分可预测中度重症以上AP,但上述评分计算较为复杂。建议使用2013年美国胃肠病学会推荐的重症化风险的临床评估指标,符合13项指标中任一指标即有发展为重症AP的风险,应向上级医院胰腺中心转诊。该表评估简便,建议初诊评估时使用。

转诊建议

当患者出现以下情况,建议向综合医院转诊,包括有重症医学科(ICU)、影像科、开展EUS、ERCP、介入、能处理胰腺坏死的医院。

1.紧急转诊:

当初诊评估有重症风险时,即建议紧急转诊。如患者合并以下并发症时,应先行紧急处置的同时尽快紧急转诊:

急性化脓性胆管炎:需24 h内行ERCP取石,转诊前如有感染性休克,给予晶体液体输注,去甲肾上腺素抗休克治疗。

低容量休克:有低血压、少尿、皮肤湿冷等低血容量休克表现者,选用乳酸钠林格液或生理盐水,可以每小时500~1000 ml快速静脉补液,纠正低血压后再转诊。

急性呼吸衰竭:有呼吸急促,SpO2低于90%转诊时应给予吸氧;严重呼吸窘迫者应气管插管带呼吸机转诊;有腹胀者应插胃管行胃肠减压,防止转诊过程中发生误吸。

严重酸中毒、电解质紊乱:休克可导致严重酸中毒和高钾血症,应给予静滴碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等给予纠正,以防止心脏骤停。

2.普通转诊:

轻症AP患者可在1周左右痊愈,恢复期重点应放在寻找病因、防止复发。如胆源性胰腺炎有胆囊结石者应转诊上级医院行胆囊切除术,胆道结石或梗阻者应转诊行ERCP;病因不明者也应转诊至AP诊治中心明确病因并行去除病因治疗。此外,无接诊急腹症条件(如检测血淀粉酶等)的基层医院,也应及时转诊。

本文来源:《中华全科医师杂志, 2019,18(9) : 819-826. 

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