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2018-10-12 00:00 例1、黄某,男,41岁,干部。1972- 07- 14初诊。病史及现症:1962年患无黄疸型急性传染性肝炎,经北京某医院中西医治疗2年多,肝功能正常。1969年突发上消化道出血,经输血等治愈。1970年又出现肝炎症状,经北京某医院检查肝功能异常,诊断为迁延性肝炎,经用中西药治疗1年多,症状不减,肝功能异常加重,面部及手背出现蜘蛛痣,肝脏未触及,诊断为早期肝硬化,经治无效而转来我院诊治。刻诊:右胁疼痛,不思饮食,倦怠乏力,形体瘦弱,面色晦黯,面部鼻尖有血丝缕缕(蜘蛛痣),手掌发红,严重失眠,腹胀迟消,大便溏软。肝功能检查:麝香草酚絮状试验(麝絮)( ),麝香草酚浊度试验(麝浊)> 20单位,丙氨酸氨基转移酶600 U L。HBsAg弱阳性。舌质略红,苔厚实微黄中有剥脱,脉象滑数,左手略有弦象。辨证:肝郁犯胃,中湿不化,心神不宁。治法:调肝和胃,佐以安神。方用燮枢汤加减:柴胡12 g,黄芩12 g,炒川楝子9 g,皂角刺6 g,刺蒺藜12 g,茜草12 g,决明子9 g,焦四仙各9 g,谷芽9 g,青皮、陈皮各9 g,草豆蔻9 g,珍珠母(先煎)30 g。6剂。日1剂,水煎服。 二诊、三诊:诸症略有减轻,均以上方加减。1972- 08- 11四诊:右胸胁痛已有间断,食纳渐增,大便仍软,有头重足沉之感。舌苔已化薄尚略黄,剥脱处已见新生之薄苔,脉同前。再守上方出入:柴胡12 g,黄芩9 g,刺蒺藜12 g,红花9 g,刘寄奴9 g,桃仁9 g,当归6 g,赤芍药、白芍药各15 g,川续断15 g,茜草9 g,栀子6 g,焦神曲12 g,草豆蔻9 g,芦荟末0.3 g(装胶囊分2次随汤药服)。6剂。日1剂,水煎服。此后均以此方随症加减。1973年还加服“五芦散”2料(每料服约15日)。口腔有溃疡时,曾加生石膏、连翘、玄参等。腰腿痛时,曾加独活、威灵仙、附子等。以燮枢汤加减,服至1973- 05下旬,不但诸症消退,人已渐壮实,肝功能检查亦完全恢复正常。1974- 01试工作半日。以后到多个医院多次检查肝功能均正常,于12月上班正常工作。1975年秋、1976年夏2次随访,身体安好,正常工作。1981- 06随访:七八年来,一直上正常班,常到基层工作,均能胜任,自从服药以后,多年关节炎也未发作。面色红润,身体健壮。1983- 03随访:一直正常工作,未发作过肝胆病。1988- 02随访:身体健壮,全日正常工作。 例2、谷某,男,55岁,干部。1975- 03- 08初诊。病史及现症:今年2月,出国前检查身体,发现肝炎。丙氨酸氨基转移酶151 U L,右胁不适,脘闷,心情紧张,曾于1975- 03- 02来我院门诊治疗。自诉右胁疼痛,脘部憋闷、痞塞,两耳发堵,夜间尿频,4～ 5次 夜,气短,倦怠乏力,大便溏软,食纳不香。肝功能检查麝絮、麝浊、丙氨酸氨基转移酶均不正常,麝浊12单位,经某医院诊断为迁延性肝炎。舌质略红,苔白厚,脉象弦滑,肝可触及。辨证:据其肝可触到,身体略胖,胁痛脉弦,知为肝郁,木来乘土,土木失和,中运不佳,故见脘部憋闷、痞塞,气短乏力,便溏少食,舌苔白厚,脉见滑象,久病入血,故舌质略红,胁痛固定。子盗母气,肾气不足,故见两耳不聪,夜尿频数。综观脉症,知为肝郁犯胃,病久入络,兼有肾气不足之证。治法:调肝和胃,活络益肾。用燮枢汤加减:柴胡10 g,黄芩10 g,炒川楝子12 g,皂角刺5 g,红花10 g,刺蒺藜9 g,赤芍药、白芍药各9 g,茯苓12 g,泽泻9 g,桑寄生15 g,玄参12 g。日1剂,水煎服。3剂。上方连进20余剂,胸脘憋闷减轻,食纳增加,大便已成形,右胁疼痛已止,左耳尚感发堵,夜尿仍频。胁背部近日又起“缠腰龙”(带状疱疹)。舌苔渐退,脉仍弦。上方加龙胆齿6 g、刘寄奴9 g。连翘败毒丸5袋,每次服1 3袋,每日2次。又进24剂,除右胁尚感疼痛外,余症均消失,“缠腰龙”亦痊愈。仍投前方去龙胆草、白芍药,加焦三仙各9 g。1975- 16-02来诊,除肝区微有隐痛外,无其他症状，5月底查肝功能能均正常。此后,因在就近医曰换服肝炎研究组的专方专药,前述症状又明显,连查数次肝功能均又出现异常。并且肝脏较硬,医院大夫暗告家属,此病为早期肝硬化,因此不顾路远和就诊困难,又来我院治疗。兼见手心微热,夜尿频数,脉细而弦滑数,舌苔白厚而腻。仍在前方基础上随证选加川续断、苍术、半夏、藿香、佩兰、覆盆子、狗脊等,每次选加二三味。每周服6剂,连服60余剂后,不但前述各症状均已消除,而且肝功能连查3次(每月1次)皆为正常。以后渐改为隔日1剂、隔2日1剂,因肝稍大,也曾加用过莪术3～ 5 g、五灵脂9 g、生牡蛎20～ 30 g,以助消积散结。此后即能上班工作。1980年即改服丸药,坚持长期服用。丸药处方如下:柴胡40 g,黄芩40 g,皂角刺20 g,刺蒺藜40 g,红花36 g,苍术36 g,茯苓80 g,苏梗40 g,焦四仙各40 g,檀香25 g,姜黄36 g,川续断40 g,半夏40 g,泽泻40 g,佩兰30 g,藿香30 g。共为细末,炼蜜为丸,每丸重9 g,每次1～ 2丸,每日2次,温开水送服。1984- 03随访:服丸药3料,即完全停药。现虽已退休,身体却一直健壮,精神佳良,面色光润,饮食正常。1986- 08随访:身体健壮,肝病未再复发。 肝藏血,主谋虑,胆主决断,二者相表里,一身上下,其气无所不乘。清·沈金鳌说:“肝和则生气发育万物,为诸脏之生化,若衰与亢则能为诸脏之残贼。”其性条达而不可郁,其气偏于急而易怒,其病多为气郁而逆,气逆则三焦受病,又必侵乎及脾。然虽郁但不可用攻伐,应遵《内经》以补散之,以辛补之之旨。肝经郁热之实,又常因肝血之虚,亦须遵《内经》酸收、甘缓之旨。综合来看,前人治疗肝胆病,常以条达疏解、散清养潜为其主要治则。本方中涵有几个药组,一是柴胡、黄芩合用有调肝转枢之效;一是刺蒺藜、红花、皂角刺三药相配,则有宣畅肺气,疏达肝气,通行胸胁肋之间,行瘀散结之能,尤其是对久病者,三药合用能深达病所,斡旋枢机;一是川楝子、姜黄、刘寄奴(或茜草)三药同用,既苦泄肝气之郁,又理血中气滞,而治心腹胁痛,结合皂角刺、红花、刺蒺藜三药,又对消散痞块有帮助;一是半夏、焦四仙(或三仙)合用,和中运脾以健中焦,寓有“见肝之病,当先实脾”之意。方中入血分的药物比重较大,是针对“病久入血”而设,以求推陈致新,新血生则气化旺,气化旺盛则康复之力增强。总之此方既着重于调转枢机,又照顾到肝主藏血和病久入血等特点,故暂名为“燮枢汤”。 从2个病例可以看出,西医诊断均为迁延性肝炎,早期肝硬化。中医辨证均为肝郁犯胃,治法同为调肝和胃,均选用燮枢汤加减。但从患者体质、兼证来看各有不同,故药物加减又各有不同。例如第1例,体瘦,血分证较多,所以加用茜草、桃仁、当归,去半夏、炒莱菔子、泽泻。第2例则体较胖,舌苔白厚而腻,中焦湿盛,故加用苍术、茯苓、藿香、佩兰,未去半夏、炒莱菔子、泽泻。第1例因有腰痛、腿痛,治疗兼顾肾,加用药为川续断、独活、威灵仙、附子之类。第2例因有夜尿频数,虽也兼顾肾,加用药物却为川续断、桑寄生、覆盆子、金毛狗脊。第1例也曾加用调中除湿药,如谷芽、草豆蔻、陈皮。第2例因痰浊较盛故除湿药除用半夏外,还加用化橘红、厚朴、苍术,并重用茯苓。第1例兼有心胃热象,故加用生石膏、连翘、栀子、芦荟等。第2例则因肝稍大,略硬,故曾加用莪术3～ 5 g、生牡蛎20～ 30 g、五灵脂9 g,以加强化瘀、软坚、消积散结之力。第1例因丙氨酸氨基转移酶高且长期不下降,故配合使用五芦散。第2例则未用。 因此经中医辨证,确诊为肝胆病证者,要根据主证进行论治,兼调他脏。总之,要从整体观出发,不可孤立地专治肝胆；要因人、因证而异,要随证加减,不可拘泥呆滞,应按照辨证论治的原则灵活运用燮枢汤。 |
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