焦树德：自拟燮枢汤治疗慢性肝胆疾病

焦树德先生，为京都著名中医学家，余之师友也。就职于中日友好医院，学贯中西两途，实属饱学之士。

慢性肝胆疾病，包括迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胆道感染等疾病。焦老在长期医疗实践中逐渐体会到中医治疗上述疾病，不可囿于专从肝胆论治，而应从整体观念出发，根据脏腑相关理论进行辨证施治，方能提高疗效。故此，焦老自拟＂燮枢汤“治疗慢性肝胆疾患，多年应用，疗效颇佳。

方药组成：北柴胡9~15克、炒黄芩9~12克、炒川楝子9~12克、制半夏10~12克、草红花9~10克、白蒺藜9~12克、皂角刺3~6克、片姜黄9克、刘寄奴（或茜草）9~10克，（焦四仙）焦神曲10克、焦麦芽10克、焦山楂10克、焦槟榔10克，炒莱服子10克，泽泻9~15克，每日1剂，分2次服（白天与睡前各1次）。

主治范围：凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛，脘闷，腹部胀满，食思缺乏，胁下疮块（肝或脾大），倦怠乏力，小便发黄，大便欠爽或溃软，舌质红或有瘀斑，舌苔白或黄，脉象弦或弦滑或兼数等证状的肝胃失和、肝郁克脾、肝肺气郁、中焦湿阻、肝病累肾、肝热扰心、久病血瘀诸证，均可使用。这些症候包括西医诊断的迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆襄炎、慢性胆道感染等疾病出现上述症状者。

对临床症状不太明显，肝稍大或不大而肝功能化验较长期不正常，或有时腹胀或消化稍慢，脉带弦意（尤其是左手）或右脉滑中寓弦，舌质或正常或略红，舌苔或薄自或微黄者，亦可使用，具有前述症状，而西医诊断不是肝胆病者．亦可使用，主要按中医辨证论加减变化。

加减变化：

中湿不化，脘闷少食．舌苔白厚（或腻）者加苍术6~9克，草豆蔻6~10克。

气血阻滞，胁痛明显者加元胡9克，枳壳10克，制乳没各5克等。

如果血瘀明显，胁痛处固定，或兼月经量少有块者，可改加茜草12~20克，乌贼骨6~9克，桂枝6~10克。

胃纳不佳，食欲不振，饮食少进者加生谷芽10~12克，陈皮10~12克。

肝热扰心、心悸、失眠、多梦、健忘者加珍珠母30克（先煎），远志、天竺黄各9~10克，枙子仁3克（热象轻者可改夜交藤15~20克）。

血络瘀郁，面或胸颈等处有血丝缕（蜘蛛症）者加茜草10~15克，乌贼骨6~9克，丝瓜络10克。

下午低热者，加生白芍12克，银柴胡10克，青嵩15克。

肝胆热盛，口苦、尿黄、目红者加枙子6~10克，胆草3克。

胁下病块，肝脾肿大明显者加炙鳖甲15~30克（先煎），生牡新20~30克（先煎），射干10克，莪术、三棱各3~6克，元参12~20克等。

肝病累肾，脾湿不化而腹部坠胀、小便短少、有轻度腹水者加大腹皮12~15克，茯苓、冬瓜皮各30~40克，水红花子10~12克（猪苓20克，泽兰15克可代用），车前子12~20克（布包，）泽泻或改为30克。

每遇情志不遂即各症加重者，加香附10克，合欢花6克。

肝胆郁滞，疏泄不佳，胃失和降而呕逆便秘、上腹及胁部疼痛、舌苔不化者，加生赭石30克（先煎），旋复花10克（布包），生大黄3~5克，生甘草3克，炒五灵脂9克。

兼有胆结石者，加金钱草30克，郁金、炒内金各10克。

肝功能化验较长时间不正常（尤其是谷丙转氨酶高者），可同时加服五芦散（五味子95克，芦荟1.5~2.5克）共为细末，每服3克，1日2次，温开水送下，或随汤药服用。

大便经常干燥，肝病久久不愈，或目赤涩，或月经闭止者，可酌加芦荟末0.3克左右。装胶囊，随汤药服，此药可引药入肝。

腹部喜暖，见凉隐痛者减黄芩为6克，去川楝子。

饮食正常者可去莱服子、焦四仙，或只用焦神曲。

口渴明显者去半夏。女子月经量少者，可去刘寄奴，改茜草15~30克。

药后胁痛反而加重者，可去皂刺，减少片姜黄用量，以后再渐渐加入。

组方原理：肝藏血，主谋虑，胆主决断，二者相表里，一身上下，其气无所不乘。清·沈金鳌说：＂肝和则生气发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢则能为诸脏之残贼。”其性条达而不可郁，其气偏于急而易怒，其病多为气郁而逆。气逆则三焦受病，义必侵乎及脾。然虽郁但不可用攻伐，应遵《内经》以辛散之。以辛补之之旨。

肝经郁热之实，又常因肝血之虚，亦须遵《内经》酸收、甘缓之旨。

综合起来看，前人治疗肝胆病，常以条达疏解、散清养潜为其主要治则，本方结合前人经验，结合临床体会，以柴胡苦平入肝胆，条达疏发，畅郁阳而化滞阴，解心腹肠胃间结气，推陈致新。黄芩苦寒入肝胆，降泄清热，治自里达外之热，尤其是协柴胡更可以清气分郁结之热，二药相配，柴胡升清阳．黄芩降浊阴，能调转燮理阴阳升降之枢机，而用为主药。以半夏辛温散降中焦逆飞而和胃健脾。白蒺藜苦辛而温，宣肺之滞，疏肝之郁，下气行血。二药辛温入肝，又寓有《内经》肝欲散、急食辛以散之之意。川楝子苦寒入肝．炒则寒性减，能清肝热，行肝气而治胁痛、脘腹痛。红花辛温，活血通经，并能和血调血．主气血不和。以片姜黄辛苦性温，行血中气滞，治心腹结积痞满胀痛。皂刺辛温，开结行滞，化痰消瘀，破坚除积。刘寄奴苦温兼辛，破瘀消积，行血散肿，治心腹痛，消散积气、息贲、痞块。炒莱服子辛甘性平．理气消胀，配焦四仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂、焦槟榔），共助消化而除胀满，运中焦而健脾胃，是为佐药。以泽泻入肝肾，能行在下之水，使之随清气而上升．复使在上之水随气通调而下泻，能降泄肝肾二经水湿火热之邪，而助阴阳升降之机，用为使药。

本方中又涵有几个药组，

一是柴芩合用有调肝转枢之效；

一是白疾黎、红花、皂刺三药相配，则有宣畅肺气、疏达肝气通行胸胁之间，行瘀散结之能，尤其是对久病者，三药合用能深达病所，斡旋枢机；

一是川楝子、片姜黄、刘寄奴（或茜草）三药同用．既苦泄肝气之郁，又理血中气滞，而治心腹胁痛，结合皂刺、红花、白蒺藜三药，又对消散痞块有帮助；

一是半夏、焦四仙（或三仙）合用，和中运脾以健中焦，寓有“见肝之病，当先实脾”之意。方中入血分的药物比重较大，是针对“病久入血 ”而设，以求推陈致强。总之，此方既着重于调转枢机，又照顾到肝主藏血和病久入血等特点，故暂名为＂燮枢汤”。

病例：黄某，男，41岁，干部。1972年7月14日初诊。

病史及现症：1962年患无黄疸型急性传染性肝炎，经北京某医院中西医治疗2年多，肝功能正常而上班。1969年突发上消化道出血，经输血等治愈。1970年又出现肝炎症状．经北京某医院化验肝功能不正常，诊断为迁延性肝炎，经用中西药治疗1年多，症状不减，肝功化验越来越不好，面部及手背出现蜘蛛痣，肝脏摸不到，诊断为早期肝硬化，经治无效而转来本院治疗。现症右胁疼痛，不思饮食，倦怠乏力．形体瘦弱，面色晦暗，面部鼻头有血丝缕（蜘蛛痣），手掌发红，严重失眠，腹胀，大便溏软。肝功能化验：麝浊>20单位，转氨酶600单位。澳抗弱阳性。舌质略红、舌苔厚实微黄、中有剥脱。脉象滑数，左手略有弦象。

辨证：肝郁犯胃，中湿不化，心神不宁。

治法：调肝和胃，佐以安神，用燮枢汤加减。

处方：柴胡12克，黄芩12克，炒川楝子9 克，皂刺6克，白蒺藜12克，茜草12克，草决明9克，焦四仙各9克，香谷芽9克，青、陈皮各9克，草豆寇9克，珍珠母30克（先煎），6剂。

后守此方化裁，于1973年5月诸症消退号肝功正常，追访10年，未见复发。  

原按：焦老治疗肝胆疾病多年来使用自拟燮枢汤化裁，疗效颇佳。细考本方功效，旨在调转燮理阴阳升降枢机。中医认为肝主疏泄，肝病万泄失常，或气郁，或气逆或久病入血，导致血行滞，遂使气机升失常，故此治疗应重在调转枢机。俾枢机通利，则肝气条达疏泄，乃使郁者得舒逆者得降，血行瘀化，诸症得愈。焦老指出，临床应用本方，当从整体观出发，在此基础上随病情化裁施治，并提供了各种见症的化裁方药，使读者使用时得心应手，易于取效。

                                                                                     摘自《名中医治病绝招》