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可切除sCRLM 病人涉及原发灶和肝脏两个部位的手术，故手术策略有同期切除及分期切除之分。对于分期手术，还有传统方式（traditional approach，即先切除原发灶，再切除肝转移灶）和颠倒方式（reverseapproach，即先切除肝转移灶，再切除原发灶）之分。 同期切除与分期切除主要取决于原发灶的部位、肝切除的范围和病人的体力状态评分，无论哪种策略，其远期效果都是类似的。
一般来说，直肠癌肝转移建议分期手术，需要大范围肝切除（≥3个肝段）时建议分期手术，病人体力状态较差时建议分期手术。 反之，病人年轻、体力状态较好，仅需行小范围肝切除（＜3 个肝段），或者原发灶为结肠时，可考虑同期切除原发灶及肝转移灶。 尤其对于右半结肠手术，尽量同期切除，分期手术反而增加手术难度。这跟手术切口的选择习惯也有关系，如常规使用上腹部反L 型切口进行肝切除，同期切除右半结肠则非常容易。 肝脏优先（liver first）是sCRLM 的一项重要原则，从效果上来说，这与先切除原发灶的传统方式是类似的。从意义上来说，由于在sCRLM 的治疗中，肝转移灶能否切除往往是决定预后的主要因素。对于行术前转化治疗的病人来说，肝转移灶一经退缩至可切除时应采用这一原则，因为此时肝脏往往负荷大，进展快；反之，对于肝转移负荷较小，原发灶负荷较大者，可采用传统模式，优先切除原发灶。 切缘是外科手术永恒的话题，对sCRLM 来说，最小切缘为1 mm即可。甚至对术前化疗有反应的病人进行R1 切除（肿瘤完整切除但没有安全切缘）也有获益。肝转移灶的切除有时候需要使用一些特殊的外科手段，如门静脉栓塞（PVE）或分期肝切除。联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）也是一种增加残余肝体积的方法，但目前这一方法的术后并发症发生率及病死率较高，而且ALPPS的长期生存时间还不明确。
直肠癌不同于结肠癌，有其特殊性，直肠癌同时性肝转移是sCRLM 中最复杂的情况。伴有同时性肝转移的低位直肠癌绝大部分为进展期，Assumpcao等的报道中，合并同时性肝转移的直肠癌中86%为T3，68%为N1，这就涉及放疗问题。 如果肝转移灶不可切除，此时应进行全身化疗，不应放疗。如果肝转移灶可切除，虽然有研究认为，直肠癌同时性肝转移术后复发以全身为主，仅有盆腔复发者很少见，主张部分病人可以不用放疗，而且化疗除了可以控制肝转移外，对原发肿瘤也有控制，但多数指南仍主张行术前放疗，尤其是直肠癌病人拟行保留括约肌手术时。 1、一种方法是行长程放疗联合奥沙利铂化疗，然后同期或分期手术； 2、 一种方法是先进行全身化疗，然后行放化疗、切除原发灶和转移灶。 3、如果肝转移负荷较大，可以采取liver first：先全身化疗，然后切除肝转移灶，再行放化疗、切除原发灶。先进行短程放疗（5×5）控制原发灶，然后进行化疗缩小肝转移灶也是一种策略。 总之，直肠癌同时性肝转移治疗方式多种多样，需根据原发灶及转移灶的负荷个体化选择，不主张同期手术。 临床实践中，决定治疗决策的主要是原发灶及转移灶的状态，更准确地说，应该是原发灶是否需要急诊手术以及原发灶和转移灶的可切除性。临床上，我们可以把sCRLM 分成以下4 种情况。 （1）对无症状CRC 合并同时性可切除肝转移，推荐首选化疗，视情况决定是否同步放疗，然后行同期或分期手术。 （2）对无症状CRC 合并同时性不可切除肝转移，推荐首选最佳化疗，将肝转移转化为可切除，然后切除肝转移灶和原发灶。 （3）对有症状CRC 合并同时性可切除肝转移，如果合并穿孔或梗阻，推荐切除原发灶（合并出血导致贫血不推荐），然后进行化疗、肝切除。 （4）对有症状CRC 合并同时性不可切除肝转移，如果合并穿孔或梗阻，推荐先切除原发灶，然后进行化疗，待肝转移缩小后进行肝切除；合并出血导致贫血时，推荐选择诱导化疗以缩小原发灶及转移灶，然后优先切除肿瘤负荷较大者（通常是肝脏优先，即颠倒模式）。 笔者推荐的治疗策略有一个假设，即所有的影像学、手术以及治疗手段都是最佳的。例如，对于同时性肝转移的定义，如果术前并没有进行肝脏的影像学检查，或术中并没有探查，此时可能误将同时性肝转移诊断为异时性肝转移，从而影响对化疗效果的判断及对肿瘤的治疗。所以，原发灶手术前应进行充分的影像学检查或在原发灶手术时进行认真的肝脏探查。 动脉期可见病灶周围强化明显，而更低信号占位无强化 如果影像学检查不充分，可能误将一个能接受R0 治疗的病人进行R2 治疗。在sCRLM的诊疗中，需要多学科专家通力协作，并且每一步、每一位参加诊治的医生都应该进行规范的检查及治疗。sCRLM 的治疗仍存在很多争议，需要今后的临床研究逐步完善。 END 本文来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一 |
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