不寐病因病机探讨丨“五脏藏神”理论

中医药方便 2019-10-14

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◆不寐病因◆

1．心脾两虚

心主血脉、心主神明，脾主运化、为气血生化之源，思虑劳倦过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，脾伤则生化乏源，导致血虚不能上奉于心，心失所养，则引起不寐。如《类证治裁》云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”

2．阴虚火旺：

《景岳全书·杂证谟》云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”先天禀赋不足，或房劳过度，或久病之人，肾精耗伤，水不济火，则心阳独亢，渐耗心阴，致虚火扰神而发不寐。

3．肝郁化火：

情志不遂，肝郁化火，或因火热之邪内侵，或他脏火热累及于肝，使肝火上逆，热扰心神，则导致不寐。《病因脉治·内伤不得卧》曰：“肝火不得卧之因：或因恼怒伤肝，肝气怫郁。或尽力谋虑，肝血有伤。肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”指出肝郁化火、肝血不足均能导致不寐。

4．痰热内停：

人之饮食不节，脾胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，上扰心神则不寐。徐春甫《古今医统大全》谓：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤、火炽痰郁而致不眠者，多矣。”

5．心胆气虚：

心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，致肝郁脾失健运，痰浊内生，扰动神明，可致不寐；另暴受惊骇，终日惕惕，渐致胆怯心虚亦可致不寐。

6．脾胃不和：

《素问·逆调论》有“胃不和则卧不安”。饮食不节致肠胃受损等多种因素导致胃失和降，均可引起不寐。

7．外感六淫：

《素问·太阴阳明论》中有：“贼风虚邪者，阳受之……阳受之则入六腑……入六腑则身热不时卧，上为喘呼。”《景岳全书》中有：“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也。”从以上文献中可以看出，外感六淫可侵袭人体而引起不寐。此外，如久病体虚、痰瘀交阻等皆可导致不寐。

REF.姜德友，王俊霞.不寐源流考[J].中医药学报，2011，39(04)：8-10.

◆不寐五神分型诊断法◆

中医不寐病证证型虽十分复杂，但就其临床表现主症之不同与五脏的关系可大致分为５类，分属五脏，具体有：

①以入寐维艰（入睡困难）、或迟寐、甚则彻夜不眠为主症的不寐病，其基本病位与心有关，其病机为阴、阳、气、血、痰、瘀、寒、热等各种原因导致心神不入于舍；

②以梦扰纷纭、或夜寐梦多、或梦呓、甚则梦魇、梦游为主症的不寐病，其基本病位与肝有关，其病机为各种原因导致肝魂不入于舍；

③以思虑纷纭（睡前思绪繁扰）而致迟寐或不寐为主症的不寐病，其基本病位与脾意有关，其病机为各种原因导致脾不入于舍；

④以夜寐轻浅、易寤（闻声则醒）或频寤为主症的不寐病，其基本病位与肺魄有关，其病机为各种原因导致肺不入于舍；

⑤以夜寐早寤（以早醒为主）或醒后再难入寐为主症的不寐病，其基本病位与肾有关，其病机为各种原因导致肾志不入于舍。以上五类不寐主症与神、魂、意、魄、志五神不入五脏之病机有关。

REF.张星平，范秀芳，邓宁，王庆国.中医不寐五神分型诊断法[J].中医杂志，2011，52(24)：2092-2093.

◆五脏藏神理论与不寐◆

《素问·病能论篇》云：“人有卧而有所不安者，脏有所伤，及精有所乏，倚则不安。”说明失眠不仅与心神有关，肝、脾、肺、肾的失调皆可致不寐，且五脏亦涵养五神，神机不安亦可生本病。

1．肝魂学说：肝为刚脏，主动主升，气郁化火，上扰心神，使情志亢奋而难以抑制，则见失眠、多梦。影响肝藏魂的功能，魂不内藏，神明被扰，亦可致不寐。《血证论》云：“肝病不寐者，肝藏魂⋯⋯若浮阳于外，魂不入肝，则不寐。”许氏依据《内经》“亢害承制”理论，认为导致失眠的五脏之间存在着制化现象，但其根源均出于肝。王翘楚提出肝阴阳失衡、气血失和是失眠的基本病理特征。裘昌林教授认为，从肝论治不寐，要从气血入手，其发现肝郁化气，以致气郁化火、耗血伤阴，使得阴阳失调，最终肝肾俱损，上扰心神，遂成不寐。王氏等认为，失眠病机当以肝郁为首，肝失疏泄形成气滞，扰乱神明，魂不安藏，则发不寐。傅氏等从肝论治更年期失眠，发现肝气郁结贯穿其始终。曹氏认为，不寐病因不出二端：其一，木火相扰，即肝气郁滞，魂不守舍，扰动心神；其二，木土相克，即肝郁乘脾，脾失健运，气机失畅，气血化源不足，失养心神。田氏提出“肝气虚”亦可致失眠，属气怯失眠的一种。另外，生理上，肝胆互为表里。胆府为患，亦可生不寐。袁氏认为，七情可造成胆府“决断”失调，出现心慌、烦躁、胆怯、多思、多虑等情绪不安，进而导致不寐。其核心病机为“胆肝气郁，动摇心神”或“胆气虚损”、“决断无权，累及心神”。

2．心神学说：心藏神，主血脉。外邪侵扰，脏腑相克，可使神不守舍，阳不入阴；心血亏虚、阴虚火炎，心神失养，可发生不寐。路志正教授认为，心神不宁的原因有三，即本脏虚损，火热、痰浊、瘀血扰神及他脏相欺。田氏等认为，不寐病在心神，其病机多因心神受扰所致，其病性多属火，或为实火，或为虚火，故应从君火立论。杨氏认为，不寐与五脏生克有关，但究其脏腑，核心则为“心”，脏腑扰心、神明不安，是不寐产生的主要原因。

3．脾意学说：脾主运化，统血藏意。脾气生化无源，气血不能濡养心、肝二脏，君相火旺，可致不寐。这与《素问·厥论篇》“太阴之厥，则腹满胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧”相合。脾主思，思虑过度，可使脾气升降失司，形成气结或气滞，亦可形成不寐。与《类证治裁》所论“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”一致。脾藏意，意不内守，则心为所动。在五神的整体协调关系中，脾胃起着“枢纽”作用，凡影响中焦脾胃升降失常，均可致心神失用而生不寐。苏氏等认为，寐的条件有三：①气血盛；②营卫运行正常；③神安。但脾胃运畅则是保证三者正常的先决条件。现代一些医家亦多从“胃”着眼，立论本病病机。殷氏认为，“胃不和则卧不安”是多种原因导致的胃气失调，如酒食所伤、水饮停溢、痰湿内渍、胃阴不足等都可影响睡眠。所以，临床上要去因和胃安眠。李氏等认为，胃是人体阴阳升降，交感平衡的中枢，又作为“神机”物质基础的化生之源。而“脑”统司神志，调谐阴阳，故二者关系密切，对不寐的发病至关重要，并提出不寐之主宰在“脑”，其基础在“胃”。

4．肺魄学说：肺主气，司呼吸，内藏魄。肺气过盛，气机升降失常，神摇不安；肺气虚损，魄不制魂，魂魄离散，导致不寐。《黄帝内经太素·七邪》有“肺者藏之盖也，肺气盛则脉大，大则不得偃卧”的记述。段氏认为，不寐从肺论治，不外两端：首先肺气宣肃失常，水道不通，凝液成痰，或气衰不充，心脉失濡；其次是过悲伤肺，神魂相欺。

5．肾志学说：肾主水，纳气藏精。肾中真元不足，可直接导致阳不入阴，神不安守，其多表现为入睡困难、易醒早醒等。清代医家郑寿全《医法圆通》谓：“不卧一证⋯⋯有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”招氏在分析祝味菊、徐小圃、陈苏生等老中医的临床经验之后，提出肾阳虚衰，虚阳浮越亦是本病病机之一。而恐惧、惊吓等不良情绪，亦可使肾水不固，失济于心，而生不寐。

REF.马捷,李峰,宋月晗,刘晶.失眠中医病因病机研究进展[J].中国中医药信息杂志,2012,19(05):106-108.