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患者唐XX，老年男性，93岁，因“发作性头晕半月余”于2018年10月11日来诊。患者半月余前（2018年9月15日）开始出现起床后头晕，数秒缓解，每次发作均在体位改变后出现，无视物旋转、恶心、呕吐。服用地芬尼多25mg tid 头晕可稍缓解，就诊于我院神经内科，查坐立位血压变化明显。患者自发病以来：纳可，便稍干，偶有咳嗽、白痰，眠差。既往有高血压病史，曾有晕厥史（具体不详）现服用阿司匹林1片，可定半片qd。 查体：卧位：140/110mmHg，坐位：110/90mmHg，立位：110/80mmHg。心率55bpm。神清语利，颅神经（-），四肢肌力V级，双侧共济失调（-），余神经查体（-）。辅助检查血常规：Hb 115 g/L，RBC 3.17*109/L，头颅CT：脑干、双侧基底节区，放射冠区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。脑白质变性。脑萎缩。心电图：窦性心动过缓，HR 55bpm。 中医望闻切诊：脉沉细迟短、寸弱；苔薄，质暗红。 西医诊断：直立性低血压、窦性心动过缓。 中医诊断：眩晕 治则：温补心肾、益气养阴。麻黄附子细辛合生脉饮加减： 麻黄6g 西洋参15g 炒白术15g
二诊（2018年10月18日） 患者仍有头晕，较前改善明显，眠可，卧位130/65mmHg、坐位115/55mmHg、立位128/60mmHg，心率60bpm。脉沉细缓，苔少，质嫩红。上方改细辛6g。 按：直立性低血压指患者由平卧位改为站立位3min内，收缩压下降≥20mmHg( 1mmHg = 0. 1333kPa) 和/或舒张压下降≥10mmHg。在病理生理基础上，直立性低血压可以分成结构性(神经源性) 和功能性所致的自主神经系统障碍两类。中枢神经系统对血压进行长期与短期调节以维持血压稳态，短期调节主要通过接收压力感受器和化学感受器的信号以负反馈调节机制来调节血管舒缩；长期调节依赖更加复杂的机制对心血管系统进行调控，包括交感神经对血管舒缩的控制、肾脏对体液的调节、尿钠的排泄、肾素-血管紧张素－醛固酮系统的激活等途径调控血压。目前对于直立性低血压治疗包括非药物治疗和药物治疗两种方案，但两种方案的疗效都不能令人满意，直立性低血压的治疗主要是以非药物治疗为主，包括患者健康教育，停用相关药物，佩戴弹性长袜和腹部加压甚至心脏起搏器等，一般而言，药物治疗是建立在非药物治疗的基础上，目前治疗直立性低血压的药物很少，以α-受体激动剂(米多君) 为主，但效果欠佳，且毒副作用较多。 本病虽无中医病名，可归属于“眩晕”、“厥证”范畴，且多为虚证。《灵枢·海论》载: “脑为髓海，髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”该患者超高龄，CT示脑萎缩、多发腔隙性脑梗塞、脑白质病，均为髓海不足表现。《景岳全书·眩晕》载:“眩晕一证，虚者十居八九”，强调无虚不作眩。此外，《金匮要略·水气病脉证并治》“寸口脉迟而涩, 迟则为寒, 寒气不足, 则手足厥冷。” 本患者脉沉细迟短，寸脉不足，心阳不足、心阴亦虚，心主血脉、阴阳互根。可见本病以阳气虚寒, 气血不足为本，以麻黄附子细辛汤合生脉饮为基本方。 麻黄附子细辛汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”是仲景治疗少阴阳虚，复感外邪的少阴兼表证，即“脉微细、但欲寐”、“脉沉者”的主要方剂。源于《内外伤辨惑论》之生脉散具有益气固脱、养阴生津、扶正复脉、大补元气之功效。以麻黄附子细辛汤鼓舞阳气为主，生脉饮益气养阴为辅，如此阴阳既济，气血兼顾。现代药理研究证明: 麻黄含麻黄碱，有拟肾上腺素作用，可增强心肌收缩力、增加心输出量、兴奋中枢神经系统及增快心率，且作用和缓而持久；附片有强心作用，可使心肌收缩力加强，心率加快，冠脉血流量和心肌耗氧量增加，并能增加窦房结自律性，改善窦房传导；细辛对心脏有明显的兴奋作用,表现为用药后迅速出现心脏收缩力增强，心率加快，且可呈现正性肌力和正性频率等作用；生脉饮有效成分为人参皂苷、麦冬皂苷、麦冬黄酮及微量人参多糖和麦冬多糖，具有激活网状内皮系统、兴奋垂体-肾上腺皮质系统、促进糖皮质激素分泌、改善大脑皮质层血管运动中枢环境等作用，能提高心肌对缺氧的耐受力，减少心肌对氧的消耗，恰好弥补了附子增加心肌耗氧量之不足，并调节血管内皮功能，从而稳定温和升高血压。辅以桂枝甘草汤补助心阳，生阳化气，半夏白术天麻汤化痰熄风，健脾祛湿。诸方合用，共奏温补心肾，益气养阴，化痰熄风，升降并调，以达阴阳燮理，眩晕渐平。 |
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