张季教授 ▏ 病案分享：原发性血小板增多症

 Anniffer， 女，45岁。

 血小板持续升高在180万~280万之间达5个月，经骨髓穿刺确诊为原发性血小板   增多症Essential thrombocythemia。西医欲给与化疗药物口服，患者经网上 查阅，发现使用化疗药物可能会转化成白血病，因而拒绝，仅只服用阿司匹林抗血栓形成。转而求助于中医药治疗。

刻下症状为疲惫不堪，夜寐不宁，焦虑不安，口干，五心烦热，腰膝痠痛。饮食二便正常，月经正常。舌红胖大，边有齿痕，苔少，舌底青筋显露。左脉细弦数，右脉细滑数，心率108次/分。

既往史：患此病前曾患流感，高热不退达6天之久，10天方愈；并反复发作扁桃腺炎和口疮。儿童期曾患急性肾小球肾炎

中医辨证：气阴两虚，热毒内蕴，瘀血阻络

治则：益气养阴，清热解毒，活血化瘀

处方：
金银花18g， 连翘18g，梔子9g，丹参18g，赤芍9g，丹皮9g，香附9g，大青叶15g，麦门冬9g，女贞子12g，旱莲草12g，紫草9g，川芎9g，天门冬9g

一剂煎煮2次，混合后分4份，早晚各服1份，2天服完。

另用青黛9g/天，冲入汤药内服。

服用四周后复诊，夜寐好转，焦虑減轻，扁桃腺炎与口疮未再发作。仍感疲乏无力，口干，五心烦热，舌胖而红略暗，边有齿痕，苔少，左脉细弦，右脉细滑，心率78/分。加減药物，有茜草根，黄芩，蚤休，板蓝根，黄精，玉竹，玄参，黄芪，苦参等。

再服四周，血小板降至50.8万，再二周后末诊，血小板降至正常范围，37.6万，停药。

体会：
原发性血小板增多症(Essential thrombocythemia， ET)是一种原因不明的以血小板持续增多为主的骨髓增生性疾病，伴有出血倾向，血栓形成，肝脾肿大和粒细胞增多等。并可向骨髓纤维化或急性白血病转化。
 
据近年流行病学研究显示，ET的发病率呈明显的上升趋势，西医干预以抗血小板聚集药物及抗肿瘤药物为主，其短期疗效明显，但长期治疗效果尚无明确的证据支持，且药物依赖性强、副作用大，治疗上患者的长期依从性较差。

例如有报道患者接受烷化剂或羟基脲治疗后，转化为急性白血病的概率增加；干扰素副作用又太大，阿司匹林的胃肠反应较大，易引起消化道出血。
 
原发性血小板增多症应与反应性血小板增多症或继发性血小板增多症相鉴别。

前者病因不明；后者继发于急性出血、癌症、感染、铁缺乏症、去除脾脏、溶血性贫血。

此患者在发病前曾患流感与扁桃腺炎等感染，因此需要考虑是继发性血小板增多症的可能。

继发性血小板增多症血小板计数只是暂时升高，血小板计数多在100万以下，白细胞计数多正常；而此患者在5个月中重复进行血液检查，血小板计数持续在180万~280万，并伴有白细胞计数升高，又作了骨髓活检，确诊为原发性血小板增多症无疑。

血小板增多症在中医学认识，可归入“血证”、“积聚”、“虚 劳”等范畴。其病因为先天不足，后天失养；其病机为本虚标实，肝肾亏损、气阴两虚，以致相火妄动、血瘀热毒互结。因为其隶属于骨髓增殖性肿瘤(Myeloproliferative neoplasm, MPN)，所以本病初起常以血瘀为主要见症，随病情进展，而损伤气阴，阴虚阳亢，迫血妄行。

此患者舌底青筋暴露为瘀血；极度疲惫，舌胖大有齿痕为气虚；而腰膝酸软、口干咽燥、心烦心悸、夜寐不宁、手足心热，舌红少苔，脉象细数等则为阴虚血热。所以气阴两虚，血热血瘀是该患者ET的主要证候特点。

方解：

银花、连翘、板蓝根、大青叶、栀子、苦参清热解毒；赤芍、丹皮、丹参清热凉血散瘀；川芎、香附活血行气；茜草根凉血化瘀止血；女贞子、旱莲草、麦冬、天冬、黄精、玉竹、玄参滋阴；黄芪益气。

生熟地黄、枸杞子、白芍、何首烏、桑椹、阿胶、鸡子黄等虽然有滋阴作用，但是这些药物亦有养血作用，由于此病属于骨髓增生性疾病，为避免刺激血小板和白细胞进一步增生，故这些养血之品皆未用。特别值得一提的是主药青黛，其中含有的靛玉红，为治疗血癌的良药。

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张季中医师简历

張季，1978年入學南京中醫藥大學中醫系，1983年畢業後旋即留校任教，曾師從各家學說大家丁光迪先生研究《諸病源候論》，碩士研究生期間又師從蜚聲海內外的《中醫學概論》、《中藥大辭典》的主編吳貽穀導師，專攻中藥方劑的臨床應用，曾參加編寫《中華本草》《現代中藥學大辭典》等10餘部學術著作，其中多部獲獎。

1992年來美，又在美國獲DAOM博士學位。張季中醫師至今已在中美兩地臨床35年，應用中藥方劑辨證施治，經驗豐富，對脾胃病、肝膽病、婦科病、皮膚病的治療，特別是對過敏性疾病、感染性疾病和自身免疫性疾病的治療，頗有心得。自1995年起，先後執教於洛杉磯多家中醫院校碩士班和博士班。近年來，多次在美國各地中醫公會講授再教育學分課程，並返回母校作多次學術演講，廣受好評。張季中醫師目前為世中聯內科專業委員會理事、世中聯中醫藥推廣海外專家委員會委員、世中聯中藥上市後安全性再評估美國專家委員會委員；並任南京中醫藥大學客座教授，江蘇省中醫院國際遠端會診中心專家。

南中医国际教育学院暨国际处，张院长、处长和朱副处长给予张季老师颁发客座教授聘书。