『早读』髌骨骨折切开复位张力带内固定术

体位及术前准备

• 全麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉；

• 仰卧于可透视的手术台上，膝下垫一软枕；

• 止血带扎在大腿根部，在扎止血带时尽量牵拉髌骨近端骨块，否则有可能由于止血带限制股四头肌的滑动，导致复位困难。

▲ 图1：体位正面观  图2：体位侧面观

切口体表投影（切口的选择）

• 前正中纵切口可向远、近两端延伸，粉碎骨折或预期行关节置换的患者首选该切口。术中需要向两侧游离全层厚度的皮瓣来显露并修复伸膝支持带扩张部。

• 横行的弧形切口更便于修复伸肌支持带扩张部，相对比较美观，但是不利于远期骨性关节炎行膝关节置换。

▲ 图1：前正中切口体表投影图 

 图2：示意图

手术入路

• 沿切口体表投影切开皮肤、皮下组织，游离全层厚度皮瓣；

• 显露髌骨骨折块和伸膝支持带，在伸肌支持带扩张部边缘做标记，方便固定后修复支持带。

骨折复位

• 可以在伸直位复位骨折，此时张力较小，容易复位。

• 显露并清除关节腔内的积血，不能复位的骨折碎片应予以摘除。

• 对伸肌支持带撕裂的患者，可以经过破裂的伸肌支持带直视下复位关节面，或经过伸肌支持带损伤处，用手指触摸检查髌骨关节面的复位情况。

• 应用点式复位钳协助骨折复位并维持复位。

• 使用C形臂，透视检查复位情况。

骨折的固定

横行骨折

• 克氏针钢丝张力带技术

• 用两根1.6~2.0mm的克氏针平行钻入，跨越骨折线，既可提供抗旋转稳定性，又可滑动加压。

• 克氏针的位置应位于髌骨软骨下方约5mm处，在侧位上透视观察，更加贴近关节面而不是髌骨前表面。

• 张力带钢丝要穿过髌韧带和股四头肌肌腱，尽量紧贴髌骨，因此可以采用静脉穿刺用的套管针穿过髌韧带和股四头肌，然后将钢丝从套管针中穿过。

• 钢丝经过髌骨前面,8字交叉，有的学者提出张力带应在两侧同时拧紧，这样骨折端所受的压力均一一致。

• 张力带加压可以稍微过度，此时髌骨前面略微嵌插，关节面一侧骨折线略微张开，在屈曲膝关节时，会均匀加压而恢复正确的解剖位置。

• 将钢丝节末端折弯，砸入髌骨表面，减少金属突起对软组织的刺激。

• 将克氏针上极弯曲、剪断，向后旋转并砸入髌骨上极，剪短克氏针在髌骨下极露出的尖端；为方便取出内固定物，仅折弯克氏针尾端。

• 缝合修补破损的筋膜及支持带，特别是两侧的扩张部。

▲髌骨横行骨折克氏针张力带技术

Cable-Pin张力带技术

• 应用导向器保护髌韧带，自下向上，应用2.5mm钻头平行钻孔，如果骨折位于上1/3，可以自上而下钻孔。

• 沿所钻的孔道拧入带线缆的螺纹针( Cable-Pin)，注意将螺纹完全通过骨折线拧入骨折近端，并将尾端拧入髌骨内，减少对软组织的刺激。

• 在髌骨上极，两针尖的前方，沿水平方向钻一骨道，将线缆按8字形盘绕在髌骨前方，并将一根线缆穿过骨道。

• 用紧线器收紧线缆，注意该技术滑动加压效果没有克氏针张力带明显，因此需要均匀地收紧线缆并加压固定。

• 用夹闭固定夹，固定并间断线缆。

髌骨下极撕脱骨折

• 如果骨块足够大，可自下而上应用拉力螺钉固定，然后辅助应用张力带固定。

• 如果骨块较小，则应修复髌腱之后，应用张力带技术，辅助固定。

• 修复髌腱时注意髌腱长度，避免造成低位髌骨或者高位髌骨。

• 张力带下端固定在胫骨结节，可以水平方向在胫骨结节穿过螺钉或者空心螺钉，将钢丝绕在螺钉上，或者自空心螺钉内穿过，行8字固定技术。

▲ 胫骨结节螺钉加钢丝8字固定技术

髌骨中央严重粉碎性骨折

• 此类骨折不常见，在处理时可以将中央难以修复的粉碎骨折碎块去除。

• 尽量对合剩余两部分的关节面，用2枚拉力螺钉固定，辅助钢丝环扎固定。

▲ A-B.髌骨中央严重粉碎性骨折

C-D.去除髌骨中央碎骨块，进行固定

粉碎骨折

• 对于髌骨粉碎性骨折，其斜行、垂直的骨折块，最好应用拉力螺钉固定。

• 或者应用环扎钢丝，使用“荷包”缝合技术。然后再采用张力带技术进行辅助固定。

• 或者采取其他替代技术，如记忆合金聚髌器(髌骨爪)进行固定等。

▲  粉碎性骨折的固定

纵行劈裂：由于纵行骨折伸膝支持带完整，因此只需要水平方向行拉力螺钉固定即可，不需要张力带辅助。

▲ 髌骨纵行劈裂骨折

关闭切口：松开止血带并止血，生理盐水冲洗伤口，逐层闭合切口。

术后处理

术后即可在支具固定下，伸直位膝关节负重运动。

必须注意的事情

• 膝关节屈曲过程中对髌骨的牵拉力非常大，上楼时牵拉力是体重的3倍，蹲坐时几乎达到体重的8倍，因此尽量避免在骨折愈合以前做负重下膝关节屈曲运动。

• 术后即可开始无张力下主动、被动活动患膝。而抗阻力的股四头肌肌力锻炼应该等到骨折愈合迹象出现以后再进行(CPM机辅助运动)。

• 髌骨切除或部分切除后，膝关节应于屈曲10°，长腿石膏制动至少6周。

• 何时完全负重行走，应该根据骨折愈合情况而定。

经验与教训

• 应该避免髌骨的轴向旋转，否则会影响髌骨轨迹。
  

• 张力带固定适用于稳定的横行髌骨骨折。复杂的髌骨骨折可以先用螺钉或克氏针将小的骨折块固定在一起，即将粉碎性骨折转换为简单的横行骨折，再进行张力带固定。

• 条件允许的情况下，可用手指触诊判断复位情况。

• 髌骨侧位像透视有助于明确骨折及关节面的复位情况和置入克氏针的位置。

• 克氏针在髌骨关节软骨下骨的下方约5mm较为理想，克氏针应在髌骨下极修剪并保留约1cm。

• 环扎钢丝通过克氏针，紧靠髌骨上下极，避免此处张力带钢丝压迫股四头肌肌腱和髌腱，所以此处钢丝最好穿行于韧带内部或其下方。

• 为了确保高张力以及受力均匀，建议两侧同时拧紧加压。要轻柔均匀地拧紧钢丝，保证骨折端适当加压，避免过度加压致骨折再移位。

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