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一、病案简介： 范某某，男，63岁，性急易怒，喜冬恶夏，喜食甜食，熬夜多，运动少；糖尿病10年、高血压病5年，一直服用西药，控制尚良。 一诊：2009年5月23日 口渴引饮伴消瘦伴“三力”（精力、体力、记忆力）锐降、空腹血糖升至8.3-10.2mmol/L半年。 刻诊：口干舌燥，得饮则舒，小便量多，能食形瘦，头晕乏力，心烦失眠，脸色晦滞，间发耳鸣，大便偏干但粘滞难解，粘马桶，加大降糖西药用量半个月，空腹血糖降而不稳，诊时空腹血糖7.9mmol/L，餐后血糖13mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，尿糖（—），血压165/ 95mmHg，心电图提示：左室高电压，ST波低平，伴疑似Q波改变，肝肾功能、血脂五项均未见异常；舌质暗红、舌苔黄干、中根部黄腻而浊，舌下静脉紫曲怒张，脉弦紧有力、双尺虚弱。 西医诊断：1、2型糖尿病；2、高血压病3级（很高危）。 中医辨证：阳明胃热、少阴水亏、心火亢旺夹湿热扰神（消渴病）。 白虎汤加人参汤合知柏六味地黄丸合黄连阿胶汤加减：生石膏60（先煎）肥知母20山药30生晒参15（另炖兑服）炙甘草10生地30山萸肉10赤芍10黄连15生地30阿胶10鸡子黄2枚（兑服）鬼箭羽10苍术15炒黄柏5：10剂，水煎服。并嘱遵循健康生活方式：少吃糖类和脂肪类食物，并每天运动，不再熬夜。同时，降糖与降压西药照服。 二诊：2009年5月30日 口干显减，日饮水量减少到2500ml，饥饿感、乏力、气短和心悸减轻，余症依然，空腹血糖8.3，尿糖-，舌苔黄，但舌上有润津，脉弦细稍数。仍着力于中焦阳明胃和太阴脾，上方加生黄芪30天花粉30：7剂，水煎服。 三诊：2009年6月13日 诸症继续向愈，其中口干、失眠、便粘消失，心烦、头晕偶然发生，脸色转润，仍腰酸，健忘，阳事欲启不能，间发耳鸣，舌黄干中根部稍腻，脉弦细中仍有劲急之象；查血压135/ 85mmHg，心电图疑似Q波改变消失，空腹血糖5.6mmol/L，餐后血糖8.9mmol/L，尿糖（—）。此阳明胃热和少阴心火大部清化，少阴肾水亟待填滋。出二方： 1、汤剂：用六味地黄丸合白虎汤合祝氏降糖对药加减：生地30山萸肉10黄精15山药20丹皮10茯苓15玄参15生黄芪30龟甲10（先煎）生石膏30（先煎）知母10天花粉30石斛15生晒参10（另炖兑服）鬼箭羽10炙甘草5：10剂，水煎服，早晚服；共服15天。 2、中午服杞菊地黄丸。 3、食疗：海参1条（15-25克）炖服。隔天一次，晚餐服用。 生活方式同前，降糖与降压西药酌情减半。 四诊：2009年6月27日 “三力”显增，余症悉去，尤其可喜的是口服降糖与降压西药减少一半。舌暗稍红，苔薄黄，舌下静脉紫曲怒张减少，脉弦细劲之劲急之象消失、尺沉弱。滋少阴水、宁少阴神、补太阴气，兼活血化瘀：生脉左归丸合“糖五对”（苍术+玄参，山药+生黄芪，葛根+丹参，葛根+天花粉，生地+地骨皮）加减，做成药丸，每天3次，每次5克，共服3个月。酌服降糖和降压西药。 三年后告：每隔二三个月服一料四诊药丸，必要时服用10-15上三诊中药，结合生活方式调摄和必要的口服西药，血糖、血压控制良好。 【病案讨论】 1、传统2型糖尿病的基础病机“阴虚燥热”当代仍然还有。 如果把2型糖尿病归类于消渴病，应该说阴虚燥热有其理论依据和长期的临床实践。从《黄帝内经》消瘅病是“热则消谷”的“消中”，到《兰室秘藏》“血中伏火”、“津液不足”、“燥热为病”的阴虚燥热，尤其到清叶天士《临证指南医案》“三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已”，而且认为阴亏为本，燥热为标；阴亏在少阴肾，燥热在阳明胃。至此，阴虚燥热作为消渴病（糖尿病）的基础病机，主导了近千年临床实践。 但现在由于降糖西药的普遍使用、生活方式的改变，以及寿命的延长等原因，使得糖尿病这一古老疾病呈现的多饮、多食、多尿和体重减轻“三多一少”表现渐且少见或不典型，因而阴虚燥热这一基础病机也渐且退出其主导地位。近年来从阳虚、气虚、痰饮、瘀血论治消渴的实践不断涌现，阴虚燥热病机的主导地位受到挑战。这理论问题，我们只对临床疗效负责，通过本案的辨证论治，至少可以说明：使用了千余年的、阴虚燥热辨治消渴（糖尿病）理论和方法方至今仍然具有实践意义，必须加以开创性的应用。 笔者认为：叶天眼中的阴虚燥热，是阴液亏损与燥热是相互因果，恶性循环的，即阴液愈损，燥热愈甚，燥热愈甚，阴液愈损。至其治疗，《医学心悟》“三消之症，皆燥热聚也”。“大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤方之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之”。“滋其化源，则病易痊矣”。可按早中期以清热为主，中后期则以滋阴为主，而滋阴液与清燥热总以滋阴为主。 本案从“三消分证”来看，当属中消与下消并见，是较典型的既有阳明气热有余又少阴肾水不足消渴病，所以一诊清化与滋益各居其半。但二诊取效后，结合其发病年龄和已病时间，二、三诊起即渐且清阳明燥热为次，滋少阴肾水为主。四诊后除了用天花粉和葛根甘寒清化阳明外，全然滋补少阴肾水。赵献可《医贯》说“治消之法，无分上、中、下，当先治肾为急”，对于病程太久、或老年2型糖尿病来说，病根在少阴肾是有道理的。 2、本案所用三方 （1）白虎加人参汤：一般把口渴（口干舌燥）、能食善饥、消瘦、舌红苔黄四症作为白虎加人参汤使用的眼目上，笔者体会四者中又以口渴最多见，其特点是渴欲饮水和饮水则舒，如渴不欲饮，或虽饮但并无止渴之舒，则非阳明气热津伤的白虎加参汤证。 （2）黄连阿胶汤：原方所治之证是“心中烦不得卧”，但其病机是少阴心火有余和少阴肾水不足，与本案的水亏火旺相牟，所以一诊即用。但本案的心烦失眠是建立在口干引饮的基础之上，所以，心烦失眠一去，整个黄连阿胶汤也去，因为黄连和黄芩清火有余，苦寒伤津也有余，中病即止，不可久用。 （3）六味地黄丸：宋代儿科名家钱乙从金匮肾气丸中减去附子和桂枝，余药及其用量比例悉遵仲景，可谓地道的肾气丸衍生方。原方虽为“肾怯失音，囟门不合，神不足，目中白晴多，面色光白”的“五迟”证而设，但却实现了从而变温补肾阳到滋补肾阴的蜕变，明代薛己（《明医杂著》卷1）则迳称其有“壮火制火”之功，凡“肾经阴精不足，阳无所化，虚火妄动，以致前症（指阴虚火旺而咯血等）者，宜用六味地黄丸补之”。因此，六味地黄丸也成为治疗肾水不足糖尿病的基础要方。其应用要点有二：一是年过花甲，所谓男子“八八，天癸竭，精少，肾藏衰”（《上古天真论》），对于男性病患，过了这个年龄，多有肾中阴精不足一面。但其年龄特点是不怕冷、甚至怕热。二是“四力”（精力、体力、记忆力、性能力）锐降，腰膝酸软，头昏、眼花、耳鸣、溲频、发枯、齿脱等肾中阴精亏虚表现。具体应用时又不可拘泥于原方的三补三泻，要善用其十余首加味方，如阴虚火旺则用知柏地黄丸，精血不足用杞菊地黄丸或归芍地黄丸，气阴两虚时则用参麦地黄丸等。彭坚教授治疗肝肾阴虚糖尿病索性将麦味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸三方合方，名之为“三合地黄丸加减”方，验之临床，确实比六味地黄丸单枪匹马效果要好。 3、“糖五对” 血糖所以有余，相关病机有三：一是脾不建运，不能升布精微，聚而为糖。二是肾主封藏，肾虚不能藏精，溢而为糖。三是血液稠凝，流行不畅，瘀滞为糖。故其治相应宜健脾使运，滋肾使藏，和活血使畅。 血糖阳性，实为脾失健运，火郁少阴营血，祝氏用苍术配玄参；补脾升阳则火降，故用苍术，滋肾益阴则津回，故用玄参；苍术虽燥，但善“敛脾精”，与玄参相伍，则制其短而用其长。 尿糖阳性，实为精微下泄，乃脾不升清布化精微，肾不固密封藏阴精之故，故用黄芪补气升阳布精微，山药益气阴固肾精。 血糖升高，即意味着血液“浓、粘、稠、滞”，瘀血内生，故葛根配丹参，祛瘀生新，血液流畅，提高降糖之效。 口渴是糖尿病的特征性表现，虽是辨症论治，但渴止则糖降，渴甚则糖升却是一个普遍规律，因而止渴是治疗糖尿病的一个重点。一般气热有余重证用石膏配知母即白虎汤，而轻症即余热未尽，又任久用、过用白虎汤时，则用葛根和天花粉。对于阴精不足引起的口渴，多属血热阴津不足，当用滋清血热的生地和地骨皮。与石膏配知母比，葛根配天花粉和生地配地骨皮可重用，可入丸剂久用。 |
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