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一、病案简介： 陈某某，女，50岁，白领。素性格内向，吃多动少，易感冒，招风遇冷即喷嚏，自汗多，35岁起身体发胖，41岁起得高脂血症，45岁绝经，同年得原发性高血压病。二病均用西药治疗，血压控制平衡，但降血脂药因胃肠不适而停服，血脂指标差。 一诊：2011年11月12日 晨起头晕、白天犯困欲睡、夜里失眠5年，服降压西药血压控制正常，头昏减轻，仍白天犯困欲睡，夜里失眠。近来形寒怕冷，身重腿沉，晨起目浮，入暮足浮似肿，“三力”（精力、体力、记忆力）明显下降，神情压抑，遇喜高兴不起来；胃口可，喜肉食，入睡晚，难入睡，多梦易醒，口干喜饮热茶。 刻诊： 形体肥胖，全身困重，精神萎靡，头脑不清爽，背心发凉，四肢冷，胸膺有时闷痛，劳累或夜间较多，气短自汗，足稍浮，饭后懒困尤其明显，大便溏薄日一二行，夜尿1-2次；身高1.58，体重62公斤，体重指数24.8，血胆固醇（TC）8.03毫摩尔/升、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.26毫摩尔/升、甘油三酯（TG）2.1、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.81毫摩尔/升；血压145/85；心电图T波改变，ST压低；肝脏B超：轻度脂肪肝；舌质胖淡紫有齿印，舌下静脉淡紫，脉沉弦无力，双尺极弱。 西医诊断：1、高胆固醇血症；2、轻度脂肪肝；3、高血压病三级，4、超重。 六经辨证：少阴阴盛阳衰，太阴清阳不升，少阴肾不主水、太阴脾不制水，使痰浊夹着瘀血内生而脂浊浸淫血中。 治宜温助肾阳，温补脾气，兼化痰浊泄瘀血， 1、汤剂：用四逆汤合补中益气汤合五苓散加减：制附子15（先煎）干姜15炙甘草10生黄芪30党参20当归10陈皮10炒白术20柴胡10当归10升麻2.5桂枝10泽泻30猪苓10茯苓20生山楂30薤白15：14剂，每天1剂，煎2次，分成三份，三餐饭后温服。 2、运动：启动每天运动； 3、膳食：低脂饮食，先减食，不求整体食量减少。 4、降压西药照服。 二诊：2011年11月26日 怕冷减轻，精神稍振，大便偏实，足浮肿去，夜尿0-1次，体重减了1.5市斤，血压135/80。其他情况改善不大。舌淡脉沉弦细尺弱，方药对证，但病重药轻。 1、汤剂：前方量上调整：易制附子30干姜30炙甘草10党参30炒白术30桂枝15：14剂，煎服法同上； 2、运动：循序渐进地加大每天运动量。 3、膳食：在总体平衡和适当节食（七分饱）的前提下，实行低脂、低淀粉和高蛋白、高纤维素膳食，并多饮温水或热水。 4、降压西药照服 三诊：2011年12月10日 背暖舒服，头脑较前清晰，全身困重减轻明显，饭后懒困和入暮足浮似肿基本消失，“三力”渐升，体重再减1.5市斤，神情不再压抑，血压130/80。对疾病治疗充满信心。但仍劳累或夜间胸膺偶有闷痛，心电图ST段仍见低平。舌淡胖稍紫，苔薄白润，脉弦缓尺弱。效不易法， 1、汤剂：上方去五苓散，加瓜蒌薤白半夏汤：上方再加 薤白10 半夏15 瓜蒌壳15三七粉5（冲服）：14剂，服21天，煎2次，分3分，早晚一次，中午服附子理中丸6-8克。 2、饮食、运动要求同上。 3、西药：减降压西药一半用量，每天监测血压。 四诊：2012年1月7日 体重再降2市斤，减为59.5公斤，胸膺偶痛消失，手足暖，睡眠沉，精神振，“三力”接近5年前水平。查：血胆固醇（TC）6.02毫摩尔/升、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.22毫摩尔/升、甘油三酯（TG）1.71、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.96毫摩尔/升；血压145/85；心电图T波改变，ST压低；心电图ST段低平改善；轻度脂肪肝消失。舌淡胖稍紫，苔薄白润，脉弦缓尺弱。汤丸并用： 1、汤剂：补中益气汤、真武汤、瓜蒌薤白半夏汤加减：制附子15（先煎）干姜15炙甘草10生黄芪30党参20当归10陈皮10炒白术20柴胡10升麻2.5茯苓20赤芍15生山楂30薤白15法夏15瓜蒌壳10：10剂，每天1剂，煎2次，分成三份，三餐饭后温服。 2、丸剂：上方减附子10和干姜10；去党参，加红参10黄精15制首乌10杜仲10灵芝10降香10三七片5：14剂，做药蜜丸，服120天。每天3次，每次6-8克，饭后用“补气定痰汤”（《石室秘录》方。党参10炒白术10肉桂5茯苓10熟地15山茱萸10砂仁5益智仁10法夏15陈皮10神曲10，每剂吃三天，每天煎一次，共煎三次，每次药液分成三分）送服。 3、食疗： 食疗方一：蕃茄豆腐羹：蕃茄200克，豆腐250克，调料若干，如常法烧汤，佐餐食用。每周2-3次； 食疗方二：当归生姜羊肉汤：羊瘦肉120克，当归10g，生姜10片，再加大蒜等其他佐料若干；植物油常法炒熟；每周2-3次。 上述二食疗方，总体性平不凉，温而不燥，蕃茄利湿、豆腐益气、洋葱行气，羊肉补精气，均有降脂之效。 4、饮食和运动：每天坚持运动量；在总体平衡和五六分饱的基础上，低脂、低淀粉、高蛋白、高纤维素膳食，并多饮温水或热水。 5、监测血压：每天监测血压尤其头昏时，只要血压不高，头不昏，不服降压西药。 2012年10月13日： 患者告知，未服降压西药，药丸服毕，精神好，睡眠实，胃口好，怕冷减轻，“三力”基本恢复正常。5月初查血脂、血压、心电图、肝脏B超均正常，血压130-135/80-85；肝脏B超已经显示无脂肪肝。目前体重54公斤，体重指数21.6。就诊目的是冬天已来，欲补身子，以防血脂和血压再升。 上药丸方合龟鹿二仙膏加味：加鹿角片10龟甲片5枸杞10黄大豆30女贞子10，再服120天，并尤嘱平衡膳食，节制食量，每天运动，适量即可，服法同上。同时，坚持适量运动、合理膳食，并监测血压，必要时加服降压药。 随访三年，血脂和血压稳定，一切向好。 二、病案分析 1、精气虚弱，脂质停留为血浊 高脂血症尤其是重度高脂血症的发生与遗传缺陷的先天禀赋密切相关，其缺陷主要由于脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶的先天基因的缺陷。肾主先天，主人体的生长发育和精微物质（血糖、血脂等）的代谢，以此理论指临床，补肾纠正脂代谢，改善血液粘稠度。本案丸剂合用鹿角、龟甲，联合附、姜、参、芪、归、术、草，以及现代药理研究本身有降脂作用的枸杞、黄大豆、女贞子、黄精、制首乌、杜仲、灵芝等，使精气互补、阴阳互生、精血互化、气血互长，如此“丸者”才可在“缓”补中降脂到正常。 要强调的是，中医降脂主要立足辨证，而不着力于某单味药是否有降脂作用，尤其是不依重单纯的实验室降脂结论。作为方剂，比如金匮肾气丸、六味地黄丸，二陈汤、平胃散、五苓散、防风通圣丸、大黄庶虫丸、龙胆泻肝汤、白金丸、补中益气汤、防已黄芪汤等都没有明显的实验室里的直接降脂作用，但辨证用于临床则效果明显。所以治高脂血症没有专方，但有辨证的效方。也没有专药，但有辨证效药。因此，当某中药的现代药理结论与辨证用药要求相一致时，则此药可用。如本案的枸杞、黄大豆、女贞子、黄精、制首乌、杜仲、灵芝等，性平不凉，滋而不腻，补三阴（少阴、太阴、厥阴）精气，所以入丸药，以为辨证用方的羽翼。 2、降脂食疗方二首 （1）蕃茄和豆腐 蕃茄富含维生素A、B、C族以及众多微量元素，也含蛋白质、糖类，有机酸、胡萝卜素和纤维素，其功用甚多，其中较公认的是止血、降压、降低胆固醇、预防心血管疾病、抗衰老和防癌等众多作用。中医认为蕃茄甘平，益气健脾、补肾利浊，有化痰浊和化瘀血的作用，生熟均可，但以熟食较佳，但又不宜煮得太熟。 豆腐：甘寒补气，化腻祛浊，是传统植物蛋白的代表性食物，有降脂、降糖、降压、降尿酸的作用。但以黄豆降脂最佳，水豆腐效果最好。可单独做汤，也可与蕃茄、瘦肉、鲤鱼、深海海鱼、香菇、木耳、芹菜等同烹。 （2）当归生姜羊肉汤 生姜、大蒜亦食亦药，对病可治可防。其性味辛温，有行气健胃功能，针对高脂血症引起的血液“浓”、“粘”、“聚”、“凝”，有行气活血以消脂降浊之功。《本草纲目》记大蒜“其气熏烈，能通五脏，达诸窍，辟邪恶，消痈肿，化征积肉食”。朱丹溪《本草衍义补遗》说“大蒜性热善散，善化肉”。现代研究发现大蒜有较好的降血脂和抗动脉硬化的作用。 瘦羊肉咸温，富含优质蛋白，补三阴阳气和精血，温而不燥，四季皆可食用，取当归生姜羊肉汤之意，治少阴阳虚、精气不足，不独寒疝腹痛，机合即可，所治者甚广。然针对高脂血症，而加大蒜不仅可口，且取其降脂之功。 曾庆明 省名中医、市名中医 原深圳市罗湖区中医院院长 主任中医师 教授 博士研究生导师 深圳市现代经方全科中医临床领军人物 |
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